carole.ghibaudo

Par carole.ghibaudo le 30/06/09
Dernier commentaire ajouté il y a 10 années 7 mois

Après les fleurs et la nature cristalisée, voici une fois de plus de merveilleux clichés qui dévoilent une sensualité insoupçonnée.

Par carole.ghibaudo le 24/06/09
Dernier commentaire ajouté il y a 10 années 8 mois

Après un aperçu terrestre, voici un aperçu aérien toujours aussi impressionnant.

Par carole.ghibaudo le 23/06/09
Dernier commentaire ajouté il y a 10 années 8 mois

Connaissez-vous ce barrage ?

Il se situe en amont de la ville de Fréjus.

C'est le 2 décembre 1959 qu'il va céder sous le poids de l'eau et déversera plus de 50 millions de mètres cubes d'eau ravageant tout sur leur passage jusqu'à la mer.

Plus de 50 ans après les faits les gigantesques blocs de béton qui se retrouvent à plusieurs centaines de mètres du barrage témoignent de la force de l'eau qui les a projetés.

Voici quelques photos prise sur les lieux. C'est véritablement impressionnant et dans un tel endroit le silence règne.

À suivre des photos d'en haut.

Par carole.ghibaudo le 11/06/09
Dernier commentaire ajouté il y a 10 années 8 mois

A la contemplation de Dame Nature, l'idée m'est venue de la mettre en ligne. Aussi, chaque mois une publication lui sera consacrée.

Au mois de juin, il y a le ciel le soleil et la mer, et voici quelques projections, superbes fabuleuses, éblouissantes.

D'autres viendront encore, tant le paysage contrasté dans notre merveilleuse région est sujet à contemplation, alors un peu de patience...

Archives ici.

Reves ici.

Par carole.ghibaudo le 10/06/09
Dernier commentaire ajouté il y a 10 années 7 mois

Les Troisièmes rencontres médico-juridiques qui se sont tenues à Grasse le 29 mai dernier à l'initiative du Docteur Christophe GHIBAUDO urologue à la CLinique du Palais à Grasse, organisateur, ont permis à divers orateurs de s'exprimer sur la loi Léonetti relative à la fin de vie.

Monsieur le Professeur Alain Haertig, Urologue, expert près la Cour de Cassation, nous a fait l'honneur de sa présence et a donné son point de vue de praticien sur l'application de la loi.

Monsieur le Procureur Eric de Montgolfier, Procureur au Tribunal de Grande Instance de Nice, nous a également fait l'honneur de sa présence et a donné son point de vue sur l'application de la loi. Le caractère imprécis des termes employés est sujet à discussion quant à l'absence de poursuite pénale des médecins en cas de "laisser mourir", pourtant but initial poursuivi de ce texte.

Maitres Carole Ghibaudo et Sandrine Martinez ont développé la mise en oeuvre de la loi.

Voici le texte de leur intervention.

LOI LEONETTI SUR LA FIN DE VIE OU LE DROIT A LAISSER MOURIR

Introduction : le suicide philosophique

Depuis tout temps, et notamment l'antiquité, les hommes ont toujours cherché à connaître et à décider de l'heure de leur mort. Nombreux sont les philosophes qui se sont penchés sur la mort provoquée, par la main de l'intéressé ou de celle d'un tiers. Sera alors abordé le suicide philosophique avant d'aborder l'euthanasie vu par les philosophes.

Lors d'un colloque qui se tenait en Tunisie, dans son ouvrage « Vous avez dit métèque »Edition de la Table Ronde 2008, Gabriel MATZNEFF reprend le discours qu'il a prononcé lors d'une conférence sur le suicide philosophique.

Il indiquait que le philosophe Hégésias, qui vécut 300 ans avant Jésus Christ, prétendait qu'il valait mieux mourir que vivre, car la somme des maux l'emporte sur celle des biens. Ce dernier conseillait le suicide lors de ses enseignements à tel point qu'il fut surnommé Peisithanate « celui qui persuade de la mort ».

À la suite de ses cours, nombreux étaient ceux qui se donnaient la mort après l'avoir entendu si bien que Ptolémée, sous le règne duquel il vécut, fut contraint de lui interdire de traiter ce thème pour finir par le condamner à l'exil.

Le premier suicide philosophique antique et le plus exemplaire est celui de Caton d'Utique. Alors que les troupes de César écrasait celle de Caton, ce dernier refusa l'offre de Brutus qui l'invitait à rester au dessus de la mêlée car il n'avait pas le désir insensé de vivre en repos dans un temps où le malheur de sa patrie pouvait émouvoir le monde entier.

Il dira : « Rome je ne t'abandonnerai pas avant d'avoir embrassé ton cadavre, et je suivrai jusqu'au bout ton nom, liberté, même quand tu ne seras plus qu'une ombre vaine ».

Après sa défaite, Caton se réfugia à Utique en Tunisie du nord, au nord ouest de Carthage, et c'est Plutarque qui retracera la mort de ce dernier de la manière suivante :

À la suite d'un repas entouré de convives, Caton exigera qu'on lui remette son épée, avant d'aller dormir. En la voyant acérée, il s'écrira : « maintenant je suis mon maître », et finira pas s'endormir lourdement après avoir rangé l'épée sur le côté de son lit. Au cours de la nuit, alors que Caton semblait dormir, il tirera soudainement son épée et se la plongera dans la poitrine. Il ne se tuera pas car une plaie à la main aura empêché de bien plonger l'épée. Le médecin arrivera pour tenter désespérément de le sauver, voyant que les entrailles n'étaient pas transpercées, tentera de les remettre en place et de coudre la plaie. Serait-ce là le premier exemple d'obstination déraisonnable?

Caton reprenant ses esprits repoussera le médecin déchirera ses entrailles de ses mains rouvrira la plaie et expirera. Cicéron dira du suicide de Caton qu'il est mort dans une telle disposition d'esprit que c'était pour lui une joie d'avoir trouvé l'occasion de quitter la vie.

Nombreux sont les philosophes qui se pencheront sur le suicide pour en faire les éloges.

Sénèque dans son traité de la Providence écrira que la mort est une apothéose lorsqu'elle force l'admiration de ceux mêmes qu'elle épouvante. Dans ses lettres à Lucilius, Sénèque écrira que « le sage vit autant qu'il doit et non autant qu'il peut. S'il est en butte à des ennuis de nature à troubler sa tranquillité, il se libère.

Ainsi le suicide philosophique peut avoir pour raison le désir de ne pas survivre à la patrie.

Mais selon Gabriel MAZTNEFF, il y en a d'autres. Il peut s'agir de la lassitude de vivre ou d'un chagrin d'amour.

Il peut s'agir d'échapper à la souffrance physique. Cela peut être la torture, cela peut être la souffrance, la maladie, la décrépitude, les infirmités. Freud atteint d'un douloureux cancer de la mâchoire, demandera à son médecin de lui faire une piqûre qui le délivrera de la vie.

Le Professeur LACASSAGNE se défenestrera.

Montherlant se suicidera. Et il écrira à propos du suicide :

« la société moderne étant ce qu'elle est, nous ne pouvons pas exposer un ami aux tourments judiciaires qui l'accableraient s'il donnait le coup de grâce, pourtant bien souvent pour nous éviter une lente agonie ou une horrible survie ».

Montherlant regrettait que la loi française n'autorise pas l'euthanasie et plutôt que de se tuer de si terrible façon (il s'est tiré une balle dans la tête), il aurait préféré que son médecin lui fasse boire la ciguë salvatrice. Ne peut-on pas avoir un pouvoir de décision sur l'heure de notre mort ?

Certaines pensent que la religion interdit à l'homme d'usurper le droit de mourir qui appartient à Dieu, pourtant, rien dans l'Ancien Testament ne condamne le suicide selon la Thèse d'Albert Bayet « le suicide et la morale ».

Le Christ sur le Golgotha n'a t-il pas dit : « Personne ne m'enlève la vie, mais je la livre moi-même ».

Il faudra attendre le IVème siècle avec Saint Augustin pour que ce dernier attaque violemment les suicidés.

MATZNEFF écrit en conclusion de son discours sur le suicide philosophique qu'il serait temps qu'en 1978 après Jésus Christ nos lois s'inspirassent enfin de ce noble exemple que nous lègue l'Antiquité païenne. La vie est une aventure passionnante, qui mérite mille fois d'être vécue. Mais si nous devons apprendre à bien vivre, nous devons apprendre à bien mourir. « Personne ne souhaite voir sa maison en flammes, mais le jour où par malheur, la maison flambe, nous sommes contents de pouvoir nous en échapper par l'issue de secours ».

Faut-il pour autant légiférer sur une loi euthanasique car rappelons que la loi Léonetti est une loi sur le rejet de l'acharnement thérapeutique ?

C'est ce qu'il convient d'étudier.

La loi LEONETTI du 22 avril 2005 est relative aux droits des malades et à la fin de vie.

L'euthanasie peut répondre à la définition suivante :

Eu : bonne

Thanos : mort

Il s'agirait d'une bonne mort douce et sans souffrance, survenue naturellement ou grâce à l'emploi de substances calmantes ou stupéfiantes. Il peut s'agir également de l'usage de procédés permettant de hâter ou de provoquer la mort pour délivrer le malade incurable de souffrances extrêmes. La loi LEONETTI ne légalise pas l'euthanasie active qui tombe toujours sous le coup de la loi pénale. Elle instaure un droit de laisser mourir.

Elle poursuit deux objectifs :

• elle reconnaît un droit du malade à s'opposer à l'obstination déraisonnable ;

• elle encadre les bonnes pratiques médicales.

Elle a été complétée par trois décrets du 6 février 2006, le décret n° 2006-119 relatif aux directives anticipées, celui n° 2006-120 relatif à la procédure collégiale et le décret n° 2006-121, 6 févr. 2006 relatif aux soins palliatifs.

Elle rajoute à l'article L. 1110-5 du code de la santé publique, un alinéa ainsi rédigé :

« Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10 ».

Cette renonciation à l'obstination déraisonnable doit encourager dans le même temps le passage d'une logique curative à une logique palliative".

Elle consacre la théorie du double effet. En effet, si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 1111-2, la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.

Elle traduit cette différence "dans la conscience réelle, entre le bien d'une intention et le mal d'une conséquence non voulue. C'est elle qui permet de distinguer ce qui relève de l'euthanasie et ce qui relève des justes moyens de lutte contre la douleur" (N. Aumonier).

Seront alors aborder les droits et obligations du médecin face à un malade conscient, puis face à un malade inconscient.

I – ETAT CONSCIENT

La loi du 22 avril 2005 a réaffirmé le principe déjà posé par la loi du 04 mars 2002 et selon lequel le malade en état d'exprimer sa volonté, peut refuser toute intervention médicale.

De sorte :

- Que le Médecin se trouverait libéré de l'obligation de convaincre son patient d'accepter les soins ou de poursuivre son traitement ;

- Que le malade pourrait renoncer, librement, à certains traitements ;

Si ce droit au refus de soins a été clairement consacré, il n'en demeure pas moins que sa mise en œuvre s'avère complexe, les médecins étant confrontés parfois à des difficultés particulières suscitant aujourd'hui, la discussion.

En effet, l'application de ce principe est plus ou moins lourde selon que le malade :

- est atteint d'une affection grave sans diagnostic irréversible ;

- ou qu'il se trouve en fin de vie ;

Tout naturellement, les obligations du praticien envers son patient, vont varier en fonction de la pathologie ou de l'état avancé de celle-ci.

A - CAS DE L'AFFECTION GRAVE SANS DIAGNOSTIC IRREVERSIBLE

1 – définition et circonstances

Cette hypothèse concerne le malade qui n'est pas en phase avancée ou incurable d'une affection grave ou incurable.

Pour tenir compte de l'extrême variété des situations, la loi du 22 avril 2005 s'est efforcée d'élargir le champ d'application du droit de refus ou d'arrêt des traitements.

Ainsi, les dispositions de l'article L 1111-4 du Code de la Santé Publique reconnaît au malade atteint d'une affection grave sans diagnostic irréversible, le droit au refus de « tout traitement ».

En fait, le législateur a retenu une conception large de la notion de traitement.

Celle-ci était nécessaire et a permis d'englober, certains actes tels que l'hydratation et l'alimentation artificielle rejoignant en cela un courant favorable à une telle assimilation, ce malgré la nature de ces actes considérés plutôt comme des actes de soins.

Ce principe peut donner lieu à des Difficultés d'application et se trouver en opposition avec l'article 38 du Code de Déontologie Médicale selon lequel le médecin n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort.

La loi tente de concilier des intérêts ou attitudes opposées que peut adopter le médecin. Elle continue à obliger le médecin à tout mettre en œuvre pour convaincre son patient d'accepter les soins indispensables. Le médecin peut alors faire appel à un autre membre du corps médical pour prendre la décision ultime. En cas d'obstination du patient dans sa volonté de stopper tout traitement, ce dernier à l'obligation de réitérer sa décision d'arrêt du traitement dans un délai raisonnable, le médecin doit imposer un délai de réflexion.

Ainsi, le paradoxe de la loi est de pousser le médecin à s'opposer à la volonté de son patient puisqu'il doit tenter de le dissuader.

Mais surtout, cette disposition est venue répondre au cas de Vincent HUMBERT fortement médiatisé et dorénavant, toute personne tétraplégique pourra décider alors, qu'elle n'est pas en situation extrême, que soit mis fin à sa vie, en refusant d'être alimentée par une sonde.

Un tel choix devra être respecté par le Médecin qu'il acquiesce à sa volonté ou pas.

Dans une telle hypothèse, le corps médical n'aura d'autre choix que de recourir à l'administration de substances pour remédier à la souffrance du patient.

En l'état, on peut se demander si cette disposition ne confronte pas le Médecin à une situation juridique délicate.

Dans la mesure où il lui sera parfois demandé de débrancher l'appareillage d'hydratation et d'alimentation artificielle dans le respect de la volonté de son patient, ne doit-on pas y voir, une forme d'assistance au suicide ?

Ce fut le reproche d'un certain nombre de parlementaires.

Comme on l'aura compris, le respect d'une telle volonté suscite de réelles difficultés dans sa mise en œuvre.

*

S'il est imposé au médecin de laisser un délai de réflexion à son patient, en pratique, un certain nombre d'incertitudes subsistent encore :

- la question se pose notamment de savoir si dans l'intervalle, la transfusion est possible ? ;

- ou si celui-ci a la possibilité d'injecter un calmant dés lors que son patient arrache ses sondes ? ;

Ce sont là autant d'hypothèses auxquelles les praticiens se voient quotidiennement confrontés !

C'est pourquoi, le droit du malade de refuser les soins se trouve tempéré par l'obligation pour le praticien d'informer son patient des risques courus et de la nécessité des soins et nécessairement par l'obligation très accentuée pour celui-ci de s'informer des motifs du refus du malade.

2- L'obligation du Médecin de s'informer des motifs du refus de son malade

Pour parvenir, le cas échéant, à convaincre son malade de la nécessité de poursuivre son traitement, le Médecin doit comprendre les raisons d'un tel refus.

Il est bien évident que le législateur ne pouvait ériger un tel principe en laissant le corps médical et plus particulièrement, le médecin, à l'abri de toute responsabilité.

Il convenait de rétablir l'équilibre entre le Médecin soit celui qui sait et le malade, celui qui ne sait pas !

Dés lors, non seulement, le praticien devra l'informer des conséquences de son choix et des souffrances éventuelles auxquelles il sera exposé mais surtout, il devra tenter de comprendre les raisons d'une telle décision.

Cette obligation de s'informer apparaît ainsi comme l'obligation accessoire naturelle d'un droit au refus de soins et de fait d'un droit au « laisser mourir » reconnu au patient.

En effet, on ne voit pas comment, le Médecin pourra déroger à la nécessité d'apprécier le caractère sain et éclairé de la volonté de son malade, celui-ci, quelque soit la pathologie, se trouvant particulièrement fragilisé.

La question de la portée d'une telle volonté pourra notamment se poser dans le cas d'un patient souffrant de dépression nerveuse ou d'anorexie mentale.

Bien que les facultés d'expression soient intactes, pour autant, les facultés de discernement pourraient s'avérer, altérées du fait de ces pathologies mentales.

A priori, aucune disposition ne s'opposerait à ce que le médecin déclare son patient hors d'état de manifester sa volonté. Bien au contraire !

Parallèlement, lui seul sera en mesure de déterminer le contenu de la volonté du malade, le refus pouvant porter sur l'administration de certains médicaments, sur l'hospitalisation ou sur un traitement en particulier....

Ces hypothèses sont d'ailleurs, à rapprocher de celles concernant le refus de transfusion sanguine pour conviction personnelle ou religieuse.

Comme on l'aura compris, la loi invite le corps médical au dialogue avec les patients.

Or, il est permis de se demander si ces nouvelles dispositions ne se contentent pas de légaliser les bonnes pratiques professionnelles déjà mise en exergue par le Code de déontologie médicale.

Et si l'on peut douter du caractère innovant de cette législation, concernant le malade conscient non affecté d'une maladie à diagnostic irréversible, en revanche, il n'en n'est pas de même dans l'hypothèse du malade en fin de vie.

B – LE CAS DE LA FIN DE VIE

1 – définition et circonstances

Il pourra s'agir d'un patient en phase avancée ou terminale d'une affection grave ou incurable.

L'article L.1111-10 du Code de la Santé Publique dispose que quand 1 personne décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informé des conséquences de son choix.

L'obligation d'information est différente de l'hypothèse précédente notamment sur les éléments sur lesquels elle doit porter.

2 - L'obligation du Médecin d'informer le malade des conséquences de l'arrêt du traitement

Le médecin sera tenu d'informer le patient des conséquences de son choix, de sa mort inévitable, et de la possibilité qu'il a de perdre toute possibilité d'exprimer sa volonté.

Le médecin devra impérativement consigner dans le dossier médical le choix du patient et le recours aux soins palliatifs afin de démontrer en cas de difficulté ultérieure qu'il a rempli son obligation d'information et que malgré cela la patient a réitéré sa volonté de ne pas poursuivre le traitement.

Ainsi, il doit respecter la volonté de son patient mais devra lui administrer un traitement anti douleur. Les soins palliatifs semblent devenir une obligation de mise en œuvre pour le médecin en cas de fin de vie d'un patient. Fin de vie ne signifie pas que le patient est hors d'état de manifester sa volonté. En pareille hypothèse, le médecin aura une autre conduite à tenir comme cela va être développé ci-dessous.

II – ETAT INCONSCIENT

Lorsque le patient n'est pas en situation de prendre part à la décision d'arrêt du traitement, le pouvoir de décider de son arrêt ou de sa poursuite appartient au Médecin.

Là encore, la mise en oeuvre de ce principe varie selon que le patient :

- est affecté d'une maladie grave sans diagnostic irréversible ;

- est en fin de vie ;

A – LE CAS DE L'AFFECTION GRAVE SANS DIAGNOSTIC IRREVERSIBLE

Comme on l'aura compris, cette décision est lourde de conséquences pour le malade lui-même ainsi que pour sa famille.

Le législateur a tenu compte des difficultés auxquelles pouvaient se heurter les médecins et à l'ampleur de leur responsabilité.

C''est pourquoi, le protocole décisionnaire a été entouré de précautions et désormais, le choix de l'arrêt ou de la poursuite du traitement devra être arrêté dans les conditions suivantes :

- en collégialité : désormais, la décision d'arrêt du traitement ou de poursuite du traitement sera prise par le Médecin en charge du patient qui recueillera l'avis de l'équipe de soins ou à défaut un consultant sans lien de hiérarchie qui pourra à son tour, prendre un autre avis ;

- en concertation : parallèlement, le Médecin devra rechercher si le patient avait rédigées des directives sur ses souhaits dans une hypothèse identique, de manière anticipée ;

A défaut, il se rapprochera de la personne de confiance désignée et de la famille du malade et à défaut, d'un de ses proches ;

• Une particularité reste à souligner dans le cas des personnes protégées où le praticien sera amené à recueillir l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur sauf en cas d'urgence ;

Bien évidemment, on ne pourra qu'inviter celui-ci à consigner toutes ses démarches, les obstacles auxquels il s'est heurté au sein du dossier médical en perspectives d'éventuelles contestations de la famille notamment.

Cette obligation se trouve bien évidemment renforcée dans le cas du malade en fin de vie.

*

Si la volonté du législateur a peut être été de soulager le Médecin dans sa prise de décision, la mise en œuvre de ces mesures restent très relatives.

On aura compris notamment, qu'en l'absence de directives anticipées, celui-ci prendra la décision d'arrêt du traitement après concertation avec la personne de confiance.

Mais qu'en sera t-il en cas de désaccord ?

De même, quelle légitimité à accorder à cette personne pour débattre d'éventuelles décisions médicales ?

Finalement, on peut se demander si ce ne sont pas là autant de mesures qui tendront à rendre encore plus complexe, la prise de décision du Médecin.

B – LE CAS DE LA FIN DE VIE

Afin de pallier toute prise de décision qui ne refléterait pas la volonté du patient, ce dernier a la possibilité de rédiger des directives anticipées créées par la loi LEONETTI sous l'article L. 1111-11 du Code de la Santé Publique. Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement.

Les directives anticipées sont révocables à tout moment. Leur validité est soumise à la date à laquelle elles ont été rédigées. En effet, elles doivent avoir été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne. Le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation ou de traitement la concernant selon le décret d'application cité précédemment.

Bien heureusement, la loi assorti ces mesures, d'exceptions.

Ainsi, il sera passé outre, l'avis de la personne de confiance :

- lorsque celui-ci restera injoignable ;

- en cas d'urgence (ex : réanimation) ;

- si son avis devait contredire les directives anticipées du malade ;

Dans ces hypothèses, le Médecin retrouvera son entier pouvoir décisionnaire.

Pour conclure, la loi du 22 avril 2005, normativement parlant, ne sert pas à grand chose dans la mesure où son contenu existait déjà en l'état présent du droit. Mais elle n'a pas qu'une seule portée normative. Elle fixe, ou rappelle des principes. La loi a surtout une vertu pédagogique. Elle guide les consciences malgré des notions imprécises et sujettes à discussion ou à interprétation. Si les articles qu'elle créée existaient déjà dans différents textes de loi, ou dans le code de déontologie, elle permet au moins d'orienter les consciences, et du médecin, et du patient.

(Un grand merci à Gabriel Matzneff qui nous fait aimer la philosophie en nous faisant connaître ses auteurs favoris) ;

(Un grand merci à celui qui m'a fait connaître Gabriel Matzneff, Maître Frédéric Kieffer).

Encore merci à mon frère, le Docteur Christophe Ghibaudo, initiateur et volontaire, qui reste la raison de mon travail d'ouvrière et de mon élan vers cette matière si enrichissante que constitue le Droit Médical.

(compte rendu à paraitre dans le journal L'Avenir Cote d'Azur, journal d'annonces légales et d'informations juridiques).