carole.ghibaudo

Par carole.ghibaudo le 22/07/11
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Dans un arrêt en date du 7 juillet 2011 n°10-19.766, la Première Chambre Civile de la Cour de Cassation vient de rendre une décision très intéressante puisqu'elle assimile une offre dérisoire faite par l'ONIAM à une absence d'offre.

Le cas d'espèce :

Un patient consulte son médecin généraliste, le 12 décembre 2003, lequel diagnostique un syndrome grippal. A nouveau consulté deux jours plus tard, le médecin prescrit un bilan sanguin et une radiographie pulmonaire en urgence, laquelle a été effectuée par un médecin radiologue. La lecture du compte-rendu radiologique ayant été fait par par téléphone, le généraliste prescrit un antibiotique.

Le patient décèdera dans la nuit du 18 au 19 décembre 2003 d'une insuffisance respiratoire aiguë.

La Veuve et ses enfants saisissent la commission régionale d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales des Pays de Loire (la CRCI), qui, au vu du rapport d'expertise qu'elle avait ordonné, a estimé que des manquements successifs avaient été commis dans la prise en charge du défunt par les deux médcins ainsi que par le Service de médecine du travail interentreprises de l'Anjou (SMIA) et que leur responsabilité était engagée à hauteur respectivement de 60 %, 30 % et 10 %.

Les assureurs du radiologue et du SMIA font savoir qu'ils n'entendent pas présenter d'offre d'indemnisation, tandis que la société Le Sou médical, assureur du généraliste propose 570 euros à la veuve et une somme allant de 255 à 360 euros à ses enfants.

La veuve s'adresse à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), qui offre à celle-ci la somme de 21 000 euros et aux enfants de la victime celles de 6 000 à 15 000 euros, offres qui seront acceptées.

L'ONIAM a intenté une action subrogatoire à l'encontre des médecins, du SMIA et de leurs assureurs respectifs afin d'obtenir le remboursement de ses débours et de voir condamner ces derniers à une pénalité à son égard en vertu de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique.

Le médecin et son assureur contestent cette décision.

Ils font grief à l'arrêt rendu par la Cour d'Appel d'Angers le 7 avril 2010 d'avoir condamné l'assureur à payer diverses sommes à l'ONIAM.

Ils contestent la régularité de la substitution de l'ONIAM, au motif que celle-ci ne peut être mise en oeuvre qu'en cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre d'indemnisation à la victime. Il reproche à la cour d'appel d'avoir retenu qu'une offre manifestement insuffisante équivaut à une absence d'offre et que l'ONIAM, et que de ce fait l' ONIAM s'était régulièrement substitué à l' assureur et qu'il était dès lors recevable à exercer un recours subrogatoire.

De ce fait, ils contestent également leur condamnation à payer une indemnité de pénalité, alors que l'article L. 1142-15 prévoit que cette pénalité n'est prévue qu'en cas de silence ou de refus explicite de faire une offre d'indemnisation à la victime.

La cour de cassation rejette le pourvoi en retenant que le caractère dérisoire du montant des indemnités proposées à l'épouse et à ses enfants par l'assureur équivaut à une absence d'offre au sens de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique. Elle décide par conséquent que l'ONIAM s'était régulièrement substitué à l'assureur, qui encourait dès lors la pénalité égale à 15 % des sommes allouées aux intéressés.

Par carole.ghibaudo le 21/07/11
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La sémantique est une délectation.

Elle permet de décortiquer les mots pour en extraire la substance. Les termes savamment choisis peuvent avoir un rôle subliminal à jouer selon le contexte dans lequel ils sont utilisés.

Et si l'économie de la santé est un terrain de jeu en ce domaine, les conventions médicales en sont un bel exemple.

Rappelons-nous les bases en matière de liberté de prescriptions et de maîtrise des dépenses de santé.

Les codes de déontologie des 27 juin 1947, 28 novembre 1955, 28 juin 1979, et 6 septembre 1995, reprennent respectivement aux articles 30, 28, 9 et 8 le principe de la liberté de prescription du médecin. Le texte actuel en vigueur dispose que dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance. Dans l'ordonnance n° 96-345, l'article 17 dispose que les médecins sont tenus, dans tous les actes et prescriptions, d'observer dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité et l'efficacité des soins. Cette formule a été reprise en ouverture des deux conventions nationales des médecins généralistes et des médecins spécialistes, applicables avant l'année 1998. Celles-ci prévoyaient que les médecins placés sous le régime de la présente convention s'engagent à faire bénéficier leurs malades de soins consciencieux, éclairés attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science et à observer dans tous leurs actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

Si dans un premier temps, « la maîtrise des dépenses de soins n'est pas une fin en soi » mais « ... un moyen nécessaire à la promotion de la santé, à la préservation de notre système de soins et de protection sociale ainsi qu'à une juste rémunération de l'activité des médecins », elle devient un véritable objectif dans le protocole d'accord du 15 décembre 2004.

« Afin de préserver le caractère universel, obligatoire et solidaire de l'Assurance Maladie auquel ils sont attachés, l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux entendent contribuer, chacun pour sa part, au bon usage des ressources qui lui sont consacrées par la Nation. Ils s'engagent ensemble sur la voie d'une régulation médicalisée des dépenses de santé, s'appuyant sur des référentiels médicaux scientifiquement validés. Conscients de la gravité de la situation financière de l'Assurance Maladie, leur objectif est d'améliorer l'efficience de notre système de soins. Leur principe, de permettre aux médecins de soigner mieux en dépensant mieux ».

Dans la convention médicale de 2005, le principe de liberté de prescription n'est plus repris in extenso, mais l'accent est mis sur la maîtrise des dépenses de santé rappelée dans tout le corps du texte à plusieurs reprises, comme pour marteler les esprits récalcitrants.

Le projet de convention médicale de juillet 2011 est quant à lui tout en finesse.

Il reprend en préambule les termes utilisés par l'ordonnance du 15 décembre 2004, mais d'une manière plus optimiste en ces temps d'anni horribiles.

Il n'est plus question « d'améliorer l'efficience de notre système de soins » ce qui suppose que les résultats sont médiocres.

Il est question d'accroître l'efficience du système de soins, ce qui signifie subliminalement que des progrès se sont fait sentir et qu'il faut les encourager plus encore.

Nous sommes passés de l'efficacité à l'efficience et d'une amélioration de celle-ci à un accroissement.

Ensuite, on ne maîtrise plus les dépenses de santé avec un marteau sur la tête, ce qui laisse entendre que l'efficacité est toute relative et est loin d'être efficiente, on optimise les dépenses.

Oh, c'est beau !

L'optimisation résonne comme une petite musique optimiste qui sent bon les jours heureux, là où la maîtrise faisait penser à un carcan duquel on ne s'échappe pas.

Vient enfin la modernisation des relations entre les médecins et l'assurance maladie.

On ne maîtrise plus uniquement les dépenses de santé, mais également les coûts de gestion du système de santé. En somme on dégraisse le mammouth par la dématérialisation et le service en ligne.

Conclusion personnelle :

Il faudra attendre le vote du texte définitif pour poursuivre ces tergiversations, tout en gardant à l'esprit qu'une bonne psychanalyse serait appropriée si de tels troubles persistaient, le tout sans accroître le trou de la sécu...ou plutôt tout en optimisant la nécessité d'une analyse efficiente de mon système cérébral !

Par carole.ghibaudo le 19/07/11
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Intérieur

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Le Fort

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