Par carole.ghibaudo le 10/01/08

1ère Chambre civile de la Cour de Cassation du 4 janvier 2005 et Cour Administrative d'Appel de Marseille du 25 janvier 2007

Une Patiente ayant accouchée d'un enfant trisomique agit contre sa gynécologue pour défaut information quant à la nécessité d'une amniocentèse. La patiente prétendait ne pas avoir été informée de l'opportunité d'un tel examen.

La Cour d'Appel Paris la déboute en retenant qu'il résultait des attestations produites par la patiente, de ses propres déclarations au cours de l'expertise, du dossier médical, que celle-ci avait été sensibilisée à l'éventualité de l'examen, que le refus de la patiente figurait dans la lettre que son médecin avait alors adressée pour ce motif à un confrère en vue d'une échographie de substitution.

La Cour de Cassation confirme l'arrêt et rejette le pourvoi sur l'attendu suivant :

«"S'agissant d'un fait juridique, le médecin prouve par tous moyens la délivrance de l'information permettant au patient d'émettre un consentement ou un refus éclairé quant aux investigations ou aux soins auxquels il est possible de recourir,

...c'est sans dénaturer le rapport d'expertise ni admettre que par la lettre évoquée, le médecin se serait constitué un titre à lui-même, prohibition limitée à la preuve des actes juridiques, que la juridiction d'appel a, à bon droit, estimé que cet ensemble de présomption montrait que le médecin avait satisfait à son obligation".

Conclusion :

La délivrance de l'information médicale est un fait juridique dont la preuve se fait par tout moyen, l'écrit rédigé par le médecin adressé à un confrère pour pratiquer un autre examen que amniocentèse relatant le refus de sa patiente est tout-à-fait recevable et ne constitue pas une preuve que le médecin se serait constitué pour lui-même, notamment lorsque l'écrit est corroboré par d'autres éléments soumis à appréciation souveraine des juges du fond.

Il s'agit la d'une conciliation satisfaisante entre les intérêts du médecin et du patient qui facilité le fardeau probatoire du médecin.

Cette jurisprudence a été confirmée par la Cour Administrative de Marseille le 25 janvier 2007. Un patient atteint d'un cancer de la prostate a subi en 2000 un traitement par injection de produits médicamenteux ayant entraîné des effets secondaires. Il assigne le centre hospitalier pour défaut d'information sur ces effets secondaires.

Sa demande est rejetée pour les motifs suivants :

Il résultait de l'instruction du dossier, en particulier d'une lettre adressée par l'urologue du centre au médecin traitant du patient, que celui-ci avait bénéficié avant traitement d'une information complète relative aux troubles que ce genre de thérapie était susceptible d'occasionner. La Cour considère que la preuve de l'information donnée est suffisamment rapportée.

Alors un conseil : Médecins à vos plumes !

Par carole.ghibaudo le 09/01/08

Dans la continuation de l'article intitulé "Droit à la vie", voici une décision rendue par la chambre criminelle de la Cour de Cassation qui subordonne l'applicabilité de la loi pénale pour des blessures in utero au constat d'une naissance en vie de l'enfant victime.

Depuis le prononcé de deux arrêts en date du 30 juin 1999 (n° de pourvoi 97-82.351) et du 29 juin 2001 (n° de pourvoi 99-85.973), la chambre criminelle rappelle que la qualification d'homicide involontaire n'est pas applicable à un enfant à naître en cas de faute d'imprudence ou de négligence commise par un médecin.

La chambre criminelle a une fois de plus appliqué ce principe dans un arrêt rendu le 2 octobre 2007. Elle rappelle que l'article 222-19 du Code Pénal relatif aux coups et blessures involontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois est applicable aux blessures causées in utero uniquement lorsque l'enfant victime est né vivant.Quid de l'enfant mort né, dont la mort serait la suite desdites blessures in utero ? La mise hors de cause du praticien ? vive opposition de la doctrine pénaliste.

Par carole.ghibaudo le 08/01/08

Le 13 août 2004 était votée la loi n°2004-810 relative à l'assurance maladie.

N'est-ce pas là une fantaisie que cette loi du 13 août, votée un tel jour, notamment lorsque ce jour est l'orée d'un week-end, d'un pont estival, voire d'un congé tellement mérité que l'on est déjà absent rien qu'à y penser ?

Le décret n°2004-1453 a été voté le 23 décembre 2004, entre l'achat des derniers cadeaux de Noël et celui des huîtres et du foie gras, au retour d'une piste enneigée.

Que l'on ne s'y méprenne point.

Il est un fâcheux principe en France, celui de faire voter les textes essentiels à des dates malicieuses, surtout dans le domaine aussi sensible que le droit de la santé. Prenons l'exemple de la première loi sur la réforme hospitalière. Elle a été votée le 31 décembre 1970 , curieuse date pour une loi qui consacre, entre autre, l'autonomie administrative et financière de l'hôpital.

Quant à la deuxième loi sur la réforme hospitalière, elle a été votée le 31 juillet 1991 , là encore voilà une date audacieuse pour engendrer les « établissements publics de santé ».

Ne soyons pas médisant. Il est un texte qui n'a pas vu le jour en période de pré jachère intellectuelle, celui du 4 mars 2002, mais nous y reviendrons ultérieurement.

Il en est également un autre, ou plutôt trois autres qui sont nés à l'heure de l'intense activité cérébrale, lorsque tout bourgeonne, tout fleuri, après que les couteaux ont été aiguisés pour la coupe des gourmands, et c'est d'ailleurs peut-être là, la cause de la disgrâce de son auteur !

Vous les aurez reconnu, il s'agit des ordonnances du 24 avril 1996 .

La ressemblance entre l'ordonnance n°96-345, décriée à l'époque et la loi du 13 août 2004, qui d'ailleurs n'a suscité de la part des principaux intéressés que très peu de réactions si ce n'est celle du syndicat MG-France, est pourtant frappante sur un point précis. Cette différence laisse perplexe, tant de la part des patients que des médecins.

Le premier texte institue un médecin référent, le second un médecin traitant. La question se pose alors de savoir s'il existe de véritables différences entre ces deux statuts et quelle en est l'incidence sur les principes fondamentaux accompagnant la maîtrise des dépenses de santé à savoir la liberté du médecin et du patient.

I- LE CADRE JURIDIQUE

L'on serait amené à croire que la différence existant entre les deux systèmes de recours de première intention réside dans le rôle et les missions dévolus au praticien selon qu'il est référent ou traitant.

Loin s'en faut. Les divergences ne sont que sémantiques. Elles ne servent qu'à compléter un rôle déjà défini.

a) Le statut conventionnel du médecin référent

Le médecin référent a véritablement vu le jour par le biais de la convention des médecins généralistes en 1998.

Le chapitre V de ladite convention relatif à l'option conventionnelle indique que les parties signataires considèrent que la coordination des soins est un élément essentiel de l'amélioration du système de soins. Conformément aux dispositions de l'article L.162-5-11° du Code de la Sécurité Sociale, elles conviennent de définir les conditions particulières d'exercice destinées à assurer la coordination des soins par les médecins généralistes qui le souhaitent et rempliront un rôle de médecin référent auprès de ceux de leurs patients qui en auront fait le choix.

Ainsi s'organise l'adhésion des patients et des médecins, à qui il est respectivement demandé une prise de conscience et le respect de certaines règles.

L'acte d'adhésion de l'assuré prévoit que tout assuré ou tout ayant droit âgé de 16 ans ou plus a la possibilité de s'engager dans une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins. À cette fin, il souscrit un acte d'adhésion formalisant son engagement, auprès d'un médecin référent librement choisi. Cet engagement est transmis par l'assuré à sa caisse qui vérifie notamment sa situation au regard de l'ouverture des droits.

La durée de l'adhésion est de un an, renouvelable. Elle peut être transférée sur un autre médecin référent, dans les mêmes conditions que la décision initiale. Le renouvellement procède d'une démarche expresse de l'adhérent envers sa caisse d'affiliation. C'est la raison pour laquelle en cas de non renouvellement de l'adhésion du patient, la caisse en informe le médecin.

Le médecin qui adhère à ce système de prise en charge du patient, doit effectuer une démarche explicite ou adhérer, réunir des conditions de moralité et de compétence.

Il doit formaliser auprès de la caisse du lieu d'implantation de son cabinet principal, son entrée dans l'option par le biais d'un formulaire qui rappelle les termes de la charte d'engagement professionnel.

Ensuite, il ne doit avoir subi aucune condamnation ordinale ou professionnelle définitive et comportant interdiction d'exercer la médecine ou de donner des soins aux assurés sociaux, déconventionnement ou suspension de conventionnement, dans les cinq ans précédant son adhésion.

Compte tenu des « nouvelles responsabilités du médecin référent dans le domaine de la continuité et de la coordination des soins » , il est indiqué que les conditions d'exercice du médecin doivent être adaptées. Ainsi, le médecin doit exercer l'essentiel de son activité dans le cadre de la médecine générale et satisfaire à différentes conditions d'activité. L'activité de médecin généraliste s'apprécie quant à elle au regard d'un taux minimum de 75 % de l'activité en actes côtés en C ou V.

Le médecin qui adhère à cette option doit présenter des garanties professionnelles, de compétence et transparence.

? Le médecin doit avoir une activité minimale de 1500 actes (en C+V) annuel pour une activité libérale à temps complet, sauf pour les jeunes médecins ou ceux ayant réduits volontairement leur activité au profit d'une autre activité médicale, sauf activité en groupe où le seuil est apprécié en fonction du nombre de médecins de ce groupe.

? Il doit cependant respecter un seuil maximal annuel d'activité, à savoir 7500 actes. Au-delà, les partenaires conventionnels estiment qu'il n'est plus possible d'assurer une médecine de qualité.

Ensuite, il doit exercer différentes missions qui sont les suivantes :

- Il apporte à son patient une réponse organisée à sa demande de soins ;

- En dehors des heures et jours d'ouverture de son cabinet, il s'engage à prendre les dispositions nécessaires pour que son patient bénéficie à tout moment d'une réponse adaptée à ses besoins, et bénéficie des services d'un système de permanence des soins et d'urgence auquel ce médecin participe ;

- Il établit des relations partenariales nécessaires à une bonne coordination des soins pour les patients, tant avec les spécialistes qu'avec les équipes médico-sociales ;

- Il s'engage à faire bénéficier ses patients des tarifs conventionnels, et de la dispense d'avance de frais ;

- Il s'engage à tenir pour le compte de son patient un document médical de synthèse dans lequel il fait figurer toute information utile qu'il recueille ou qui lui sont transmises par l'ensemble des médecins, notamment hospitaliers. En cas de changement de médecin référent, toutes les données médicales utiles en la possession du prédécesseur devront être transmises au successeur.

- Enfin, le médecin référent s'engage à prescrire les médicaments les moins chers afin de promouvoir les médicaments génériques. Au titre de sa prescription médicamenteuse, il doit prescrire au moins 5 % de génériques et au moins 15 % de médicaments les moins onéreux.

- Il doit participé à des actions de prévention, à toute enquête ou recueil d'information à caractère épidémiologique.

- Il propose à ses patients le bénéfice d'un suivi adapté de dépistage et de prévention et doit pratiquer une médecine privilégiant écoute et dialogue entre lui et son patient dans les situations de comportements à risque.

- Il doit respecter les recommandations de bonne pratique et les référentiels, doit participer à l'évolution de ces recommandations et élaborer des plans de soins pour les affections de longue durée.

- Il doit participer à des actions de formation professionnelle conventionnelle et à des évaluations de connaissance et de pratique.

- Enfin il doit travailler en relation avec les services médico-sociaux.

En contrepartie des obligations ci-dessus définies, le médecin référent perçoit une rémunération forfaitaire annuelle par patient fixée à 150 Francs soit 22,86 € pour les adhésions de l'année 1999, somme qui sera réévaluée.

Quant au patient, celui-ci se voit soumis à divers engagements complétés de droit ci-dessous détaillés :

- En adhérant au système proposé, il accepte la transparence et la complétude des données médicales le concernant.

- Il doit privilégier le recours exclusif au médecin référent pour toute demande de soin de première intention.

- Il s'engage à ne pas consulter un autre médecin généraliste sauf situation exceptionnelle.

- Lorsque la situation le justifie, il fait appel à des spécialistes qu'il choisit en concertation avec son médecin référent.

- Le service médical peut vérifier les raisons du non respect par le patient de ses engagements et le placer hors de l'option.

- Il doit demander au médecin référent de tenir son document médical de synthèse. Cependant, la transmission des informations qu'il contient aux autres professionnels de santé qu'il serait amené à consulter est soumise à son accord.

- Il doit demander la transmission du compte-rendu de son intervention à son médecin référent, à tout professionnel qu'il consulte.

- Il doit produire son carnet de santé à chaque consultation et demande à chaque médecin consulté d'y inscrire les informations pertinentes.

La particularité de ce dispositif est d'une part sa nature conventionnelle et d'autre part l'inclusion dans un texte conclu entre les médecins généralistes et l'assurance maladie, d'obligations relatives aux patients qui finalement ne sont que des tiers au contrat.

Il est alors curieux que des obligations puissent alors être mises à leur charge. C'est peut-être la raison pour laquelle la situation s'est durcie par l'arrivée d'une loi qui règlement désormais la matière et impose des obligations à chacune de parties à ce « contrat d'adhésion » légalisé qu'est le « choix » d'un médecin traitant.

b) La légalisation du médecin traitant

Le médecin traitant, tel qu'issu de la loi du 13 août 2004, est prévu à l'article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité Sociale.

Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste, un spécialiste un médecin hospitalier, un médecin salarié d'un centre de santé ou d'un établissement ou service d'action sociale.

Le mode de fonctionnement du médecin traitant a été mis en place par un protocole d'accord en date du 15 décembre 2004, lequel a été pratiquement repris à l'identique par un arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes, afin de finaliser le système mis en place.

Ainsi les missions du médecin traitant sont les suivantes :

- Il participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel,

- Il assure le premier niveau de recours aux soins ;

- Il oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés et informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l'état de santé du patient ;

- Il assure les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé ;

- Il contribue à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants ; la rédaction du protocole est faite par le médecin traitant en liaison ou selon la proposition du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;

- Il favorise la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l'intégration de cette synthèse dans le dossier médical personnel (DMP) ;

- Il apporte au malade toutes informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

Le médecin traitant devra se coordonner avec les autres professionnels et services participant aux soins de leurs patients. Ils contribuent à la continuité ainsi qu'à la qualité des soins et des services apportés à la population .

L'adhésion à l'option de coordination est valable 5 ans à compter de la date d'enregistrement par la caisse de l'adhésion.

Il est important de préciser que le médecin référent n'est pas encore mort. Cependant il est voué à disparaître puisque le texte prévoit sa disparition prochaine.

En effet, les deux systèmes sont amenés à être regroupés pour que seul subsiste le système du médecin traitant. D'ailleurs, les médecins référents qui sont encore sollicités par leur patient ne peuvent plus renouveler l'inscription des « adhérents », qui devront se contenter d'adhérer au médecin traitant, lequel pourra être leur ancien médecin référent.

La première nouveauté du système est la mise en place du parcours de soins.

Outre l'instauration du médecin traitant consulté en première intention, est également prévu la mise en place d'un médecin correspondant vers lequel sera dirigé le patient par le médecin traitant, lequel correspondant est pleinement intégré dans ce parcours de soins coordonnés.

Celui-ci doit répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé sans discrimination dans la prise de rendez-vous. Il doit contribuer à la protocolisation des soins pour les malades en affections de longue durée. Enfin il doit tenir informé, avec l'accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmettre tous les éléments objectifs se rapportant aux séquences de soins sur lesquelles il intervient.

Ainsi le parcours de soins coordonnés peut prendre quatre formes différentes :

- lorsque le médecin traitant s'adresse au médecin correspondant pour une demande d'avis ponctuel ;

- lorsque le médecin traitant s'adresse au médecin correspondant pour des soins itératifs ;

- lorsque le médecin traitant s'adresse au médecin correspondant avec nécessité d'une séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants ;

- enfin lorsque le médecin traitant s'adresse au médecin correspondant généraliste.

L'autre nouveauté de ce système consiste d'une part à rétablir l'avance des frais de consultation et d'autre part à laisser à la charge du patient la somme de un euro afin de le responsabiliser ou à tout le moins d'attirer son attention sur le coût des dépenses médicales.

Cette contribution de un euro a été instaurée par la loi n°2004-810 aux articles 7 et 20 et finalisée par le décret n°2004-1453 du 23 décembre 2004 qui prévoit effectivement que son montant sera de un euro.

Si louable soit la finalité qui consiste à faire prendre conscience au patient du coût de sa santé, cette contribution de un euro, actuellement retenue sur les remboursements qui sont adressés au patient par les caisses, n'est concrètement pas très perceptible, et il y a fort à penser qu'elle passera malheureusement inaperçue, sans atteindre le but recherché dans l'esprit de la population indépendamment des réelles économies qu'elle est susceptible de générer. De plus, il existe de nombreuses limitations à cette contribution financière.

En effet, tout d'abord le nombre maximum de participation financière qui sera supporté au cours d'une année civile est fixé à 50.

Ensuite lorsque plusieurs actes ou consultation sont effectués par un même professionnel au cours d'une même journée pour le même bénéficiaire, la participation forfaitaire est simplement de un euro.

De plus, lorsqu'un acte de prélèvement est effectué pour la réalisation d'un acte de biologie, seul l'acte de biologie supporte la participation financière.

Quant au patient, en adhérant au médecin traitant, il est possible de déduire les mêmes obligations mises à sa charge que celle de l'option conventionnelle.

- En effet, il accepte la transparence et la complétude de son dossier médical, mais doit donner son accord sur la consultation du dossier médical personnel ;

- Il doit s'adresser en première intention à son médecin traitant ;

- Il ne doit pas consulter un autre praticien qui ne serait pas le médecin traitant. Le médecin traitant a l'obligation de tenir son dossier médical ;

- Il fait appel aux spécialistes après accord de son médecin traitant, qui ne manquera pas de l'adresser personnellement à un confrère bien-aimé.

L'incitation à choisir un médecin traitant est plus pernicieuse que celle consistant à choisir un référent, car elle est axée sur les économies qu'en tireront les patients s'ils se conforment à leur engagement.

Dans le premier système, le patient qui adhérait au référent était exonéré de l'avance des frais. S'il se dirigeait vers un généraliste ou un spécialiste de son propre chef, il devait avancer les frais, mais ces derniers lui étaient remboursés intégralement ultérieurement à savoir dans le délai de traitement des caisses primaires d'assurance maladie.

Le patient conserve sa part de liberté.

Dans le second système, le patient qui ne consulte pas en première intention son médecin traitant, sera moins bien remboursé, et devra supporter financièrement les conséquences de ses actes.

Le patient conserve sa part de liberté, à savoir ...celle de payer.

Compte tenu de ce qui précède, se pose alors la question de savoir pourquoi le médecin référent n'a pas trouvé son « public ». D'un point de vue économique, ce système du référent prévoyait pourtant une dispense d'avance des frais, contrairement au second, qui supprime cette dispense. Malgré les avantages attachés à l'adhésion au système du référent, et la perte qui en a résulté par la mise en lace du parcours de soins coordonnés, les patients n'ont manifesté aucune opposition ou réaction quelconque. Ils sont restés atones.

D'une manière générale, le patient que tout un chacun est, a plutôt bien accepté ce changement. À tout le moins, la majorité de la population qui entend encore réagir à un projet ou une proposition de loi auquel ou à laquelle elle n'adhèrerait pas, ne s'est pas fait entendre.

Se hasardera-t-on à penser que cela est du au seul facteur chronologique ?

En réalité, les causes de cet état de fait résident peut-être dans le battage médiatique qui a entouré la mise en place de cette nouvelle fonctionnalité du médecin et le fait qu'il soit laissé un délai de six mois pour ce faire à l'idée d'adhérer au parcours de soins coordonnés.

Les hypothèses sont multiples, les réponses incertaines.

II - L'IMPACT SUR LE COLLOQUE SINGULIER

En pareille matière, plusieurs principes sous-tendent les relations médecins patients. Il en est deux qui sont particulièrement mis à l'épreuve par la réforme de l'assurance maladie. Il s'agit tout d'abord de la liberté de prescription du médecin et de celle du libre choix du médecin par le patient.

Quel est alors l'impact d'un parcours de soins coordonnés sur la relation médecin patient dans le colloque singulier ? Le médecin est-il libre de ses prescriptions ? Le patient est-il libre dans son choix médical ? C'est ce à quoi il convient de s'attacher.

a) la liberté du médecin

En matière de droit médical, le terme liberté implique par automaticité le principe de la liberté de prescription du médecin.

Le principe fondamental figure dans le code de la sécurité sociale à l'article L. 162-2 qui en garantie la jouissance dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique. Il est repris dans les documents supranationaux, notamment la déclaration du Comité Permanent des médecins de la Communauté économique européenne au sujet de l'exercice de la profession au sein de la communauté . L'article L. 162-2-1 dispose cependant que le respect de la plus stricte économie concerne non seulement les prescriptions des médecins mais également leurs actes ; les médecins doivent alors prendre en compte dans la mesure de leurs prescriptions non seulement l'efficacité mais également la qualité et la sécurité des soins. En poursuivant la lecture dudit code, l'article L. 162-4 dissipe toute frilosité jusque là exprimée : il est clairement affirmé que le devoir du médecin est, nonobstant la liberté dont il jouit, de tenir compte du principe de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement.

Le principe est naturellement contenu dans les codes de déontologie des 27 juin 1947, 28 novembre 1955, 28 juin 1979, et 6 septembre 1995, respectivement aux articles 30, 28, 9 et 8. Le texte actuel en vigueur dispose que dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance. Dans l'ordonnance n° 96-345, l'article 17 dispose que les médecins sont tenus, dans tous les actes et prescriptions, d'observer dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité et l'efficacité des soins. Cette formule a été reprise en ouverture des deux conventions nationales des médecins généralistes et des médecins spécialistes, applicables avant l'année 1998. Celles-ci prévoyaient que les médecins placés sous le régime de la présente convention s'engagent à faire bénéficier leurs malades de soins consciencieux, éclairés attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science et à observer dans tous leurs actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

Si le principe de la liberté de prescription a subi quelques torsions en raison de la situation économique du pays exposée précédemment, il est sans cesse réaffirmé comme s'il s'agissait de se persuader de sa survivance dans un monde où il n'a plus de place.

Le contexte est ainsi établi. Au regard du droit de la sécurité sociale, le médecin devient gestionnaire de sorte que la liberté de prescription qui était, demeure. Il est donc opportun de noter que désormais, le principe subsiste mais à l'intérieur des remparts que la loi a dressés.

Les années 90 ont été le berceau de la prolifération des instruments de maîtrise de l'évolution des dépenses de santé, toujours orchestrés par les pouvoirs publics dans le seul dessein d'une meilleure efficience.

La convention des médecins généralistes se singularise par rapport aux textes antérieurs quant aux termes utilisés en matière de maîtrise des dépenses. Cependant, si la forme est différente, le fond est identique sinon plus marqué par une volonté affichée, en dépit de la sémantique, de voir réaliser des économies.

En effet, le préambule débute le chapitre consacré à la maîtrise des dépenses de la manière suivante :

« La maîtrise des dépenses de soins n'est pas une fin en soi ».

Mais il se poursuit comme suit :

« C'est un moyen nécessaire à la promotion de la santé, à la préservation de notre système de soins et de protection sociale ainsi qu'à une juste rémunération de l'activité des médecins. Les parties signataires ne se fixent pas pour objectif de faire diminuer les dépenses d'assurance maladie, mais elles souhaitent faire en sorte que les dépenses inutiles, voire dangereuses soient réduites ou éliminées afin de mieux prendre en charge des dépenses de santé ou de prévention insuffisamment couvertes... ».

Ainsi, le discours est cornélien. Bien qu'elle ne soit pas une fin en soi, la maîtrise des dépenses s'impose à tous, aux partenaires conventionnels, mais également aux malades qui à ce stade ne sont pourtant pas parties au contrat.

La loi relative à l'assurance maladie pose implicitement le même principe. L'article premier dispose que « chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacrées par la Nation à l'assurance maladie ».

Si le principe de la maîtrise des dépenses de santé n'est pas clairement exprimé dans le corps de la loi, il est mis en avant dans le protocole d'accord du 15 décembre 2004.

Il est indiqué :

« afin de préserver le caractère universel, obligatoire et solidaire de l'Assurance Maladie auquel ils sont attachés, l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux entendent contribuer, chacun pour sa part, au bon usage des ressources qui lui sont consacrées par la Nation. Ils s'engagent ensemble sur la voie d'une régulation médicalisée des dépenses de santé, s'appuyant sur des référentiels médicaux scientifiquement validés. Conscients de la gravité de la situation financière de l'Assurance Maladie, leur objectif est d'améliorer l'efficience de notre système de soins. Leur principe, de permettre aux médecins de soigner mieux en dépensant mieux ».

Le terme moins eut été plus approprié.

La question se pose alors de savoir si le médecin traitant est moins libre de ses prescriptions que le médecin référent ou tout autre médecin qu'il soit spécialiste ou généraliste.

La contrainte économique a permis la naissance de divers instruments de maîtrise des dépenses de santé. Ce sont ce que l'on pourrait appeler les limites à la liberté de prescription du médecin. Le débat n'est alors pas de savoir si les instruments de maîtrise de santé sont un panel de limites à la liberté dont est sensé jouir le médecin. Il faut partir du postulat que ce sont de véritables limites. Qu'importe qu'elles soient instituées dans le but d'une meilleure médecine, il n'en demeure pas moins qu'elles sont un frein à la prescription.

Ces instruments sont les suivants : les données de la science, les références médicales opposables, les conférences de consensus, la mise en place des médicaments génériques, le droit de substitution du pharmacien, le dossier médical personnel, le codage des actes médicaux, les objectifs d'évolution des dépenses de santé pour les médecins libéraux.

Tout médecin qu'il soit traitant ou référent, qu'il soit généraliste ou spécialiste, est tributaire de ces instruments de maîtrise. Seuls les médecins hospitaliers ne sont pas soumis à la totalité de ses instruments. Cela n'induit pas pour autant une liberté plus étendue, puisque les contraintes économiques existent mais sous une autre forme, et par d'autres instruments, notamment les enveloppes et dotations globales.

Ainsi, cette nouvelle législation ajoute un encadrement supplémentaire à la liberté de prescription du médecin, celle de prescrire dans le cadre des obligations principalement financières issues de ce dispositif.

Mis à part cela, ils auront peut être tendance à s'entourer des amitiés d'un généraliste de manière à ce que ce dernier leur adresse un patient ou le conseille en cas de pathologie en lien avec sa spécialité. Ils pourront adhérer à l'option en raison des modalités de rémunérations et des honoraires praticables aux adhérents. Ainsi la liberté de prescription n'est pas plus gravement altérée que ce qu'elle l'était déjà avant la mise en place du médecin traitant. La liberté de prescription est peut être bien élargie pour le généraliste qui dispose désormais de la liberté de ne pas prescrire ! Cette liberté supplémentaire s'accompagnera certainement d'une responsabilité accrue et de l'obligation d'être encore plus compétent voire vigilant dans la pose du diagnostic pour éviter de refuser d'adresser un patient à un spécialiste, alors que cela s'impose en cas de mal non décelé.

D'une façon générale, la liberté la plus ébranlée semble alors être celle du patient. En effet, il se voit contraint pour des raisons financières d'adhérer à un système qui s'impose à lui parce que légal et qui ne laisse pour toute liberté que celle de payer ! À y regarder de plus près, cela n'est pas si mathématique. En effet, les précédentes réformes n'imposaient des instruments de maîtrise des dépenses de santé qu'aux seuls médecins, laissant à l'écart les principaux acteurs de ces prescriptions et demandes, à savoir les patients. Ces derniers, alors loin des considérations financières astreignantes auxquelles devaient se plier la profession médicale, étaient souvent source de nombreuses demandes injustifiées dans la droite ligne du consumérisme médical.

La présente réforme met le patient devant les responsabilités financières qu'il doit avoir face à son médecin. Cela est louable.

b) la liberté du patient

L'on pourrait croire que la liberté du patient s'est réduite à une peau de chagrin. Le « choix d'adhérer » à proprement parler au parcours de soin coordonnés, semble alors dénué de tout sens puisque il n'y a pas véritablement de choix. Le patient qui souhaite être remboursé doit alors adhérer au parcours de soin coordonné en retournant à la caisse d'assurance maladie le formulaire de déclaration d'un médecin traitant signé par les deux parties.

Ne peut-on pas voir dans cette démarche, la conclusion d'un contrat d'adhésion avec les caisses de sécurité sociale ?

Le contrat de gré à gré se définit comme celui qui est librement négocié entre deux parties d'égale puissance économique. L'autonomie de la volonté est plébiscitée dans ce genre de contrat.

Le contrat d'adhésion est quant à lui, celui dont le contenu est préétabli et imposé par la partie la plus puissante économiquement, le cocontractant n'ayant d'autre choix que d'adhérer à ces stipulations ou de renoncer à contracter - ce qui, du reste, lui est souvent impossible, certains contrats étant en fait nécessaires .

La question se pose alors de savoir si les éléments qui caractérisent les contrats d'adhésion sont ou non réunis. Tout d'abord, il est incontestable que l'offre est préétablie. Ensuite, il existe bien une inégalité de puissance économique entre les parties, à savoir les organismes de sécurité sociale et les patients avec impossibilité pour ces derniers de discuter l'offre d'adhésion.

Cependant, et quand bien même, nous serions en présence d'un contrat d'adhésion, se peut-il pour autant que celui-ci renferme automatiquement des clauses abusives ? Cela n'est pas certain. Tout d'abord, l'origine du « contrat » est législative . En effet, la loi du 13 août 2004 a institué le médecin traitant et ladite loi n'a pas été jugée anticonstitutionnelle.

Ensuite, par rapport au système antérieurement en place, le remboursement du patient est identique s'il adhère à l'option conventionnelle, si ce n'est la contribution supplémentaire de un euro. Ainsi, en partant du postulat que le médecin traitant a été librement choisi par le patient, il ne devrait y avoir aucune réticence pour ce dernier de consulter en première intention, le médecin à qui il a donné sa confiance.

D'un point de vue pratique, voici quelles seront les dépenses d'un patient selon qu'il adhère ou non au parcours de soins coordonnés.

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Remboursement 60 ou 65 %

- 1 €

Restant à charge : 8 ou 9 €

Spécialiste secteur 1

Consultation : 32 €

Remboursement 60 ou 65 %

de 25 € - 1 €

Restant à charge : 16,75 ou 18 €

Spécialiste Secteur 2

Consultation : 50 €

Remboursement 60 ou 65 %

de 23 € - 1 €

Restant à charge : 36,05 ou 37,20 €

? En cas de consultation selon parcours de soins :

Généraliste

Consultation : 20 €

Remboursement 70 % - 1 €

Restant à charge : 7 €

Spécialiste consultant

Consultation : 40 €

Remboursement 70% - 1 €

Restant à charge : 13 €

Spécialiste prescripteur

Secteur 1

Excepté psychiatre et cardiologue

Consultation : 27 €

Remboursement 70 % - 1 €

Restant à charge : 9,10 €

Spécialiste prescripteur

Secteur 2

Ayant choisi l'option

De coordination Consultation : 27 €

Remboursement 70 % - 1 €

Restant à charge : 9,10 €

Spécialiste prescripteur

Secteur 2

N'ayant pas choisi l'option

De coordination Consultation : 50 €

Remboursement 70 % - 1 €

Restant à charge : 34,90 €

Ainsi, le même constat que précédemment peut être fait à l'égard des patients. Leur liberté n'est pas moindre que sous l'empire des textes précédents. Son exercice a simplement été mis à contribution.

Un constat est cependant nécessaire. Dans l'hypothèse où un patient nécessite la consultation d'un spécialiste vers lequel il aura été dirigé par son médecin traitant pour revenir vers ce dernier par la suite dans le cadre du suivi médical, il est selon les différentes possibilités de remboursement énumérées, plus avantageux pour lui de consulter directement un spécialiste dès la première visite quand bien même celle-ci serait moins remboursée.

Ainsi, les bénéfices d'une telle réforme seront à apprécier dans plusieurs années et notamment à partir de 2007, après la mise en place du dossier médical personnel.

D'ici là, il est à espérer que de nouvelles réformes ne viennent perturber un système qui a besoin de se mettre en place et fonctionner avant qu'un autre ne lui soit substitué.

En tout état de cause, comme cela a été évoqué en introduction, si l'on part du principe que la liberté est « aménagée », la réforme de l'assurance maladie ne porte pas plus atteinte à la liberté des parties que les précédentes législations. Il n'y a pas plus d'instruments de maîtrise de dépenses de santé à caractère médical. Par contre, il y a la volonté d'une part, de responsabiliser le patient afin de lui faire prendre conscience des dépenses excessives, et d'autre part, d'accroître le rôle de gestionnaire du praticien pour éviter les prescriptions longues et inutiles souvent guidées par les patients peu scrupuleux.

(REDACTION PROTEGEE)