- Dans ma publication intitulée « sorties autorisées et arrêt de travail », j'avais rappelé le dispositif de contrôle des arrêts de travail par la caisse de sécurité sociale et par l'employeur le cas échéant.

J'avais indiqué que si votre employeur vous verse un complément en plus des indemnités journalières versées par la caisse, il a le droit de faire procéder à une contre-visite à votre domicile par un médecin de son choix afin de vérifier que l'arrêt de travail est justifié.

Si le médecin de l'employeur estime que l'arrêt de travail n'est pas justifié, il en avise le service du contrôle médical de la caisse qui vous convoquera pour un examen.

La caisse pourra alors conclure à la justification ou non de l'arrêt de travail.

Si l'arrêt de travail n'est pas justifié, la caisse suspendra le versement des indemnités journalières.

- Le projet de loi de finances de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2008 qui est actuellement en lecture au Sénat prévoit « une expérimentation de nouvelles procédures de contrôle des arrêts de travail » afin de lutter contre la fraude.

Certaines caisses de sécurité sociale dont le nombre d'indemnités journalières versées est supérieur à la moyenne nationale pourront mettre en œuvre ce dispositif expérimental de contrôle.

Alors en quoi consiste ce nouveau dispositif de contrôle ?

Selon le PLFSS, « la procédure de contrôle expérimentale prévue par l'article concerne deux cas de figure :

• En premier lieu, si le service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie reçoit l'avis d'un médecin ayant effectué un contrôle à la demande d'un employeur, qui conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail, il devra alors :

- soit procéder à un nouvel examen de la situation de l'assuré ;

- soit, sans qu'il soit besoin d'un contrôle supplémentaire, demander à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières, à charge pour la caisse d'en informer l'assuré et son employeur. L'assuré aura alors la possibilité de demander à la caisse de saisir le service du contrôle médical pour réexaminer sa situation, celui-ci devant se prononcer dans un délai fixé par décret.

Si le contrôle médical, saisi ou non par l'assuré, estime que l'arrêt de travail est médicalement justifié, la caisse sera tenue de maintenir ou de rétablir le service des indemnités journalières, décision qui sera communiquée par la caisse à l'assuré ainsi qu'à l'employeur.

• En second lieu, si un nouvel arrêt de travail a été prescrit au salarié pour lequel il avait été décidé de suspendre le versement des indemnités journalières, le présent article prévoit que la caisse d'assurance maladie suspend de nouveau le service de ces indemnités et saisit le service du contrôle médical qui devra se prononcer sur le caractère médicalement justifié de l'arrêt de travail dans un délai fixé par décret. »

En principe, cette expérimentation s'achèvera le 31 décembre 2009.

A la suite d'un rapport d'évaluation qui sera rédigé, ce dispositif pourra être généralisé à partir de 2010.

Maître Caroline LEGAL

Avocat à la Cour