caroline.legal

Par caroline.legal le 30/11/07
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Ma précédente publication intitulée "ARRET DE TRAVAIL ET SORTIES AUTORISEES" est régulièrement consultée et il apparaît que ce sujet fait l'objet de quelques interrogations!

Alors voici mon point de vue :

Il est vrai que les assurés en arrêt de travail en raison d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ne sont pas expressément soumis aux obligations prescrites pour le versement des indemnités journalières notamment en ce qui concerne les heures de sorties autorisées.

A cet égard, le règlement intérieur des Caisses Primaire d'Assurance Maladie est d'une grande souplesse.

Toutefois, ces assurés sont quand même soumis au contrôle médical d'une manière générale (article L 315-1 du CSS).

Même si cet article n'évoque pas précisément les heures de sorties, il n'en reste pas moins que celles-ci peuvent faire l'objet d'un contrôle et qu'en cas de non-respect, les indemnités journalières peuvent être suspendues.

Dans ces conditions, je ne peux qu'appeler les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles à la plus grande vigilance et à respecter les heures de présence (9h-11h et 14h-16h) au domicile.

Et ce d'autant plus que le projet de loi de finances de la sécurité sociale pour 2008 (article 71 adopté par l'assemblée nationale) prévoit d'inscrire explicitement dans le code de la sécurité sociale que les assurés en arrêt de travail pour accident du travail ou maladie professionnelle seront soumis aux mêmes règles de contrôle que les assurés en maladie. Voilà pour l'harmonisation.

Maître Caroline LEGAL

Avocat à la Cour

Par caroline.legal le 15/11/07
Dernier commentaire ajouté il y a 11 années 10 mois

- Dans ma publication intitulée « sorties autorisées et arrêt de travail », j'avais rappelé le dispositif de contrôle des arrêts de travail par la caisse de sécurité sociale et par l'employeur le cas échéant.

J'avais indiqué que si votre employeur vous verse un complément en plus des indemnités journalières versées par la caisse, il a le droit de faire procéder à une contre-visite à votre domicile par un médecin de son choix afin de vérifier que l'arrêt de travail est justifié.

Si le médecin de l'employeur estime que l'arrêt de travail n'est pas justifié, il en avise le service du contrôle médical de la caisse qui vous convoquera pour un examen.

La caisse pourra alors conclure à la justification ou non de l'arrêt de travail.

Si l'arrêt de travail n'est pas justifié, la caisse suspendra le versement des indemnités journalières.

- Le projet de loi de finances de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2008 qui est actuellement en lecture au Sénat prévoit « une expérimentation de nouvelles procédures de contrôle des arrêts de travail » afin de lutter contre la fraude.

Certaines caisses de sécurité sociale dont le nombre d'indemnités journalières versées est supérieur à la moyenne nationale pourront mettre en œuvre ce dispositif expérimental de contrôle.

Alors en quoi consiste ce nouveau dispositif de contrôle ?

Selon le PLFSS, « la procédure de contrôle expérimentale prévue par l'article concerne deux cas de figure :

• En premier lieu, si le service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie reçoit l'avis d'un médecin ayant effectué un contrôle à la demande d'un employeur, qui conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail, il devra alors :

- soit procéder à un nouvel examen de la situation de l'assuré ;

- soit, sans qu'il soit besoin d'un contrôle supplémentaire, demander à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières, à charge pour la caisse d'en informer l'assuré et son employeur. L'assuré aura alors la possibilité de demander à la caisse de saisir le service du contrôle médical pour réexaminer sa situation, celui-ci devant se prononcer dans un délai fixé par décret.

Si le contrôle médical, saisi ou non par l'assuré, estime que l'arrêt de travail est médicalement justifié, la caisse sera tenue de maintenir ou de rétablir le service des indemnités journalières, décision qui sera communiquée par la caisse à l'assuré ainsi qu'à l'employeur.

• En second lieu, si un nouvel arrêt de travail a été prescrit au salarié pour lequel il avait été décidé de suspendre le versement des indemnités journalières, le présent article prévoit que la caisse d'assurance maladie suspend de nouveau le service de ces indemnités et saisit le service du contrôle médical qui devra se prononcer sur le caractère médicalement justifié de l'arrêt de travail dans un délai fixé par décret. »

En principe, cette expérimentation s'achèvera le 31 décembre 2009.

A la suite d'un rapport d'évaluation qui sera rédigé, ce dispositif pourra être généralisé à partir de 2010.

Maître Caroline LEGAL

Avocat à la Cour

Par caroline.legal le 08/11/07
Dernier commentaire ajouté il y a 11 années 11 mois

Une loi récente a modifié l'assurance de protection juridique.

Cela vous permet la prise en charge par votre compagnie d'assurance de la totalité ou d'une partie des honoraires d'avocat mais aussi d'huissier, d'avoué et éventuellement de l'expert s'il en est désigné un.

Il est donc important de vérifier que cette garantie figure dans une ou plusieurs polices d'assurance car il est possible que vous en bénéficiiez sans même que vous le sachiez.

En effet, cette garantie peut être incluse dans l'assurance habitation, l'assurance automobile, vos cartes de crédit, votre mutuelle, etc...

Si vous avez plusieurs garanties protection juridique, vous pourrez les faire jouer pour une même affaire afin de cumuler la prise en charge des honoraires de l'avocat.

Aussi, lorsque vous consulterez votre avocat, il est important de lui dire que vous avez une ou plusieurs assurance(s) juridique(s) et de lui communiquer le(s) contrat(s) dans le(s)quel(s) figure(nt) cette garantie.

Il vous faudra également déclarer le sinistre immédiatement auprès de votre assureur afin de permettre à votre avocat de vous assister le plus rapidement possible (sauf cas d'urgence comme l'interruption d'une prescription).

Si vous avez plusieurs polices, il vous faudra déclarer autant de fois le sinistre.

Le sinistre se définit comme « le refus qui est opposé à une réclamation dont l'assuré est l'auteur ou le destinataire ».

Il est utile de souligner que les honoraires de l'avocat seront pris en charge dès le stade amiable de votre affaire. Il n'est donc pas nécessaire qu'il y ait un contentieux pour que votre avocat intervienne.

De bonnes négociations menées par votre avocat peuvent vous éviter le procès et vous permettre d'obtenir ce que vous voulez au prix que vous voulez tout en bénéficiant d'une prise en charge par votre assureur. Pensez-y !

Je précise d'ailleurs que la compagnie ne peut pas vous assister seule lorsque votre adversaire est lui-même assisté par un avocat. Vous devrez dans ce cas être également assisté par un avocat de votre choix dont les honoraires seront pris en charge au titre de la protection juridique.

La loi rappelle également que vous êtes libre de choisir votre avocat et que la compagnie d'assurance n'a pas le droit de vous imposer le sien.

En outre les honoraires sont obligatoirement fixés dans une convention d'honoraires conclue entre vous et l'avocat exclusivement. Ce document est couvert par le secret professionnel et l'assureur n'a pas à interférer dans son contenu et notamment sur le montant des honoraires.

Dernière remarque : il n'est pas possible de cumuler une assurance de protection juridique et une aide juridictionnelle ; il vous faudra choisir l'une ou l'autre.

Maître Caroline LEGAL

Avocat à la Cour

Article rédigé d'après une note du CNB.