Un décret du 20 août 2008 envisage de nouvelles sanctions en cas de fraude à l'assurance maladie.
Elles permettront aux caisses de sécurité sociale de prononcer des sanctions plus rapidement, notamment pour les fraudes de petits montants en évitant les procédures en justice souvent longues et coûteuses.
Vous pouvez retrouver ce décret en cliquant ici.
La loi du 21 juillet 2009 (n°2009-879) portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, appelée aussi loi Bachelot, contient quelques disposisions intéressant le droit de la sécurité sociale.
La loi a créé des agences régionales de santé (ARS) dont le rôle est de gérer de manière transversale le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Le but de la loi est de "renforcer l'efficacité du système de santé".
Les ARS remplacent les fonctions des structures suivantes : ARH, DASS et DRASS, GRSP, MRS et CRAM.
En ce qui concerne plus particulièrement les CRAM, celle-ci deviennent des "caisses d'assurance retraite et de santé au travail".
Dans ce cadre, l'article 128-3° de la loi modifie la rédaction de l'article L 215-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit :
« Art.L. 215-1.-Les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail :
« 1° Enregistrent et contrôlent les données nécessaires à la détermination des droits à retraite des assurés du régime général. Elles liquident et servent les pensions résultant de ces droits. Elles informent et conseillent les assurés et leurs employeurs sur la législation de l'assurance vieillesse ;
« 2° Interviennent dans le domaine des risques professionnels, en développant et coordonnant la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles et en concourant à l'application des règles de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles et à la fixation des tarifs ; [...]"
Deuxième mesure qui a son importance, la loi crée un nouvel article 143-10 du code de la sécurité sociale. Celui-ci dispose que l'article 226-13 du code pénal n'est pas opposable au médecin conseil du contrôle médical qui transmet au médecin expert désigné par le tribunal "l'entier rapport médical ayant contribué à la fixation du taux d'incapacité de travail permanente".
A la demande de l'employeur, ce rapport pourra être transmis au médecin qu'il a désigné ; la victime de l'AT ou de la MP sera informé de cette transmission.
Cette disposition a pour but évident de faire chuter le nombre de contentieux de l'inopposabilité pour non respect du contradictoire. A mon sens, cette loi est dans la lignée du décret du 29 juillet concernant la procédure d'instruction des AT/MP. (voir ma publication du 21 août 2009 sur le sujet).
Si les médecins des caisses transmettaient alors systématiquement les rapports d'évaluation de l'incapacité permanente, les TCI ne pourraient plus déclarer les décisions fixant le taux d'IP inopposables à l'employeur comme c'est le cas actuellement.
On attend quand même le décret en Conseil d'Etat qui doit fixer les modalités d'application de cette mesure. A suivre donc....
Caroline LEGAL
Avocat
Le décret du 29 juillet 2009 et la circulaire de la direction de la sécurité sociale du 21 août 2009 modifient de façon majeure la procédure d'instruction des AT/MP. Voici les principales mesures qui prendront effet à compter du 1er janvier 2010.
- Dorénavant l'employeur devra motiver ses réserves. La question de la motivation est délicate et on peut penser que les tribunaux auront à se pencher dessus.
- Les caisses devront informer l'employeur de la possibilité de venir consulter le dossier à l'issue de l'instruction lorsque celle-ci a eu lieu. Ce sera le cas lorsque l'employeur aura émis des réserves motivées ou lorsque la caisse l'aura estimé nécessaire ou encore si la victime est décédée.
Ce délai pour venir consulter le dossier sera de 10 jours francs. Ce sont des jours entiers décomptés de 0 à 24 heures. Le jour de la notification ne comptant pas, le point de départ du délai se situera au lendemain du jour de la notification. Lorsque ce délai expire un dimanche ou un jour férié, il est reporté de 24 heures.
Cette information devra se faire par un moyen permettant d'en vérifier la date de réception. On peut penser que les caisses utiliseront les lettres recommandées avec accusé de réception.
Sur ce point le décret met fin à un débat jurisprudentiel sur la question du nombre de jours que compte ce délai et du point de départ de ce délai.
- Désormais les décisions de rejet de prise en charge seront envoyées à la victime par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Là encore on peut penser que les caisses utiliseront des LRAR.
Les décisions de prise en charge seront également envoyées de cette façon à l'employeur.
La décision sera également notifiée à la partie à qui la décision ne fait pas grief mais en lettre simple.
Concernant les décisions relative à l'incapacité permanente, elles seront notifiées à la victime et à l'employeur en LRAR.
La notification de la décision devra mentionner les voies et délais de recours. La victime comme l'employeur disposeront alors d'un délai de deux mois à compter de la notification de la décision pour contester celle-ci.
Ce changement est important dans la mesure où, antérieurement au décret, la pratique des employeurs consistait bien souvent à contester les décisions des caisses à réception de leur compte employeur, une fois l'évaluation du coût de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle effectuée.
Ce ne sera donc plus possible à compter du 1er janvier 2010, si les caisses observent les dispositions du décret. Aux employeurs donc d'être vigilants dans le suivi des accidents du travail et des maladies professionnelles survenus à leurs salariés.
Si l'employeur souhaite contester une décision d'une caisse, il devra examiner l'opportunité juridique de ce recours et le faire dans le temps assez court de deux mois.
- Le principe de l'indépendance des rapports caisse/employeur sera toujours applicable. Les décisions issues des recours des employeurs ne remettront pas en cause la décision initiale à l'égard de la victime.
A l'inverse et ça c'est le point positif de cette réforme, les décisions judiciaires issues des recours des victimes admettant le caractère professionnel d'un accident ou d'une maladie seront inopposables à l'employeur.
- Autre mesure : le point de départ du délai d'instruction des caisses (30 jours pour un accident du travail et 90 jours pour une maladie professionnelle) partira à compter de la date à laquelle la caisse a reçu la déclaration d'accident du travail ou de maladie professionnelle accompagnée impérativement du certificat médical initial. Sans ces deux documents, le délai d'instruction ne pourra pas commencer à courir.
Auparavant le délai courrait à compter du jour où la caisse avait eu connaissance d'un accident du travail. Aussi, lorsque les caisses ne recevaient que la déclaration sans le certificat médical initial, deux situations se présentaient : soit le délai courrait et la prise en charge était automatique au terme du délai écoulé ; soit, pour empêcher cette prise en charge systématique, la caisse notifiait une décision de rejet. Il en résultait alors un contentieux abondant.
En conclusion, ce décret a pour objectif de réduire les recours contentieux liés à des questions de pure procédure et en ce sens, clarifie la procédure des AT/MP. Ce n'est pas sans conséquence pour les entreprises qui utilisaient le relatif manque de clarté des textes pour contester et souvent faire annuler les décisions des caisses.
Ainsi les nombreux contentieux qui existaient jusqu'à présent et qui reposaient sur des questions de procédure pourraient diminuer si les caisses suivaient les nouvelles dispositions du décret.
Il s'agit donc d'une bonne réforme pour la sécurité sociale (branche AT/MP, à distinguer de la branche maladie qui est archi déficitaire comme tout le monde sait), peut-être moins favorable pour l'employeur.
Elle obligera les entreprises à une analyse plus juridique et/ou médicale des décisions des caisses pour pouvoir les contester. Ce n'est pas la fin des contentieux mais, il est possible qu'ils se déplacent sur un autre terrain peut-être plus juridique. A suivre...
Vous pouvez retrouver ce décret en cliquant ici et la circulaire en cliquant là.
Caroline LEGAL
Avocat
Ce blog a deux ans déjà. Bon anniversaire!