Par caroline.legal le 17/01/14

Selon l'article L 161-8 du CSS, lorsqu'une personne perd la qualité d'assuré social, elle bénéficie d'un maintien de ses droits pendant 12 mois au titre de l'assurance, maladie, maternité, invalidité, décès, que ce soit pour les prestations en nature ou les prestations en espèces.

Un décret du 27/12/2013 prévoit que les personnes qui, à la date de publication dudit décret, bénéficient d'un maintien de leurs droits aux prestations en nature bénéficient d'une année supplémentaire de maintien de leurs droits.

Vu comme cela, ça a l'air d'être une mesure favorable et généreuse. Ne nous y trompons pas. Dès lors qu'une personne qui a perdu la qualité d'assuré social n'a plus son maintien de droits car elle est arrivée à l'échéance des 12 mois, elle bénéficie, à défaut de d'être affiliée à nouveau à un régime de sécurité sociale, de la CMU.

Donc prolongerait-on le maintien de droits pour éviter un basculement dans la CMU ?

La différence est que le taux de prise en charge des prestations peut être différent.

Par caroline.legal le 20/12/13

Lorsqu'un assuré est en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie pour une durée supérieure à 6 mois, il doit justifier d'un nombre d'heures minimum travaillées de 800 sur l'année de référence dont 200 heures au cours des 3 premiers mois.

Afin de ne pas pénaliser les assurés ayant une durée de travail inférieure à un mi-temps, un décret qui devrait sortir en 2014, prévoirait de supprimer la condition relative aux 200 heures travaillées.

Par caroline.legal le 03/06/13

Dans une affaire récemment jugée par une Cour d'appel, une CPAM avait notifié une pénalité financière à un assuré qui avait repris un travail léger pendant qu'il percevait des indemnités journalières. Le montant était assez élevé puisqu'il avait été fixé à 1500 euros.

La Cour d'appel a jugé que cette pénalité n'était pas fondée dans la mesure où les textes régissant les pénalités financières ne prévoient pas de pénalités lorsque l'assuré qui perçoit des IJ, reprend un travail léger autorisé par le médecin traitant.

A mon sens, cette décision ne se justifie que dans la mesure où conformément au code de la sécurité sociale, le médecin-conseil de la caisse a reconnu que la reprise était de nature à favoriser la guérison ou la consolisation de la blessure.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 30/11/12

Le nombre et la durée des arrêts de travail dans les collectivités territoriales et les hôpitaux a augmenté entre 2007 et 2011.

- en nombre : + 19 % pour les arrêts maladie

- en durée : + 31 % au titre des accidents du travail

Le fait qu'un jour de carence s'applique depuis le 1er janvier 2012 aux agents hospitaliers a eu un "impact certain sur les arrêts de courte durée".

Sources :

Enquête Sofaxis

Les Echos

Par caroline.legal le 25/10/12

Voici ce qu'a analysé l'Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES). A ce titre, il a publié une étude riche d'enseignements qui pourraient servir à concevoir des moyens de mieux contrôler le nombre d'arrêts de travail pour maladie.

Cette étude est ici.

Ce qu'on peut retenir notamment c'est qu'il y a plus d'arrêts maladie dans les cas suivants :

- l'âge (plus on vieillit)

- l'âge jeune d'entrée sur le marché du travail (avant 22 ans)

- les femmes ont un peu plus d'arrêts de travail que les hommes

- le temps complet

- une meilleure indemnisation par le régime de sécurité sociale

- la taille plus grande de l'entreprise

- la pénibilité du travail

- l'offre médicale plus grande

Par caroline.legal le 01/06/12

Le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) a, dans un avis adopté à l'unanimité, dressé un diagnostic de la situation de l'assurance maladie et dégagé les choix qui lui paraissent décisifs pour l'avenir de l'assurance maladie.

Voici, pour vous mettre l'eau à la bouche, les premières grandes lignes que j'ai reprises texto. (accompagnées parfois de mes commentaires que je n'ai pas pu m'empêcher d'indiquer)

Notre système d'assurance maladie a toujours reposé jusqu'à aujourd'hui sur un principe de solidarité entre bien portants et malades.

Notre système d'assurance maladie a pour but - avec le concours d'autres politiques publiques - de protéger l'état de santé de chacun.

Les dépenses d'assurance maladie ne doivent pas être financées par l'endettement. (je partage tout à fait ce point de vue)

Notre système a enfin fait le choix d'un partenariat entre ses différents acteurs [...] aussi bien en termes de financement que d'offre de soins.(certes "l'outil contractuel ou conventionnel est ainsi très présent" mais je pense que cela ne va pas assez loin et qu'il reste encore beaucoup à faire en la matière)

2. La question - lancinante - du déficit de l'assurance maladie ne se résume pas à la seule question des recettes supplémentaires : elle renvoie fondamentalement à la recherche d'un fonctionnement optimal du système de soins.

Le retour à l'équilibre doit d'abord passer par une mobilisation des nombreux gisements d'efficacité du système.

(là encore je partage ce point de vue mais il faut aller encore plus loin)

Le HCAAM constate pour autant, comme la plupart des observateurs, qu'on doit poser à court terme, la question de recettes nouvelles pour l'assurance maladie.

(ce n'est pas vraiment opportun dans le contexte actuel de maîtrise des dépenses)

Surtout, les choix à conduire pour le redressement à court terme ne doivent pas faire oublier la contrainte de plus long terme qui s'exerce sur la croissance des dépenses publiques. (c'est bien ce que je disais...)

3. Au défi financier pour l'assurance maladie s'ajoute, pour le système de soins, le défi de la prise en charge des soins chroniques et des pathologies multiples. (en effet, les ALD représentent une part très importante des dépenses de santé)

On ne peut pas comprendre les phénomènes de « vieillissement » de la société si l'on ne saisit pas leur lien étroit avec la « chronicité » croissante des maladies.

De même, l'innovation médicale est, elle aussi, très étroitement liée au développement de la « chronicité ».

4. L'assurance maladie pourrait se donner pour enjeu de se mettre au service d'une médecine de « parcours ».

La médecine de « parcours » demande un travail soignant plus collectif. (ce qui est difficile à mettre en oeuvre du fait de l'éclatement de l'offre et des prestataires de soins mais qui apparaît de plus en plus comme une nécessité)

L'assurance maladie devra également faire évoluer ses modalités de tarification pour inciter au travail collectif.

L'assurance maladie devra aussi accompagner le nouveau positionnement des services hospitaliers.

L'assurance maladie devra également surmonter les clivages entre le sanitaire et le social.

(pour ces 3 points, alors là j'attends de voir...)

5. Dans ce cadre, l'assurance maladie doit se mobiliser contre les obstacles physiques et financiers à l'accès aux soins.

Contrairement à l'inquiétude qui s'exprime parfois, l'accès aux soins est et demeure d'une grande qualité d'ensemble.

(ouf on est rassurés)

Bon allez, j'arrête là mes commentaires et vous invite à consulter directement le document.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 01/06/12

Des travaux de recherche ont été présentés lors du colloque « Renoncement aux soins » qui s'est tenu à Paris le 22 novembre 2011. La présentation de ces travaux a été retranscrite dans un ouvrage fort intéressant.

A lire pour enrichir sa réflexion personnelle.

Caroline LEGAL

Par caroline.legal le 12/04/12

Depuis le 1er janvier 2012, le 1er jour d'arrêt maladie des agents publics et militaires n'est plus rémunéré.

Il s'agit d'un jour de carence applicable "hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l'une des causes exceptionnelles prévues à l'article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d'un accident survenu dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de leurs fonctions". (LFSS 2012)

Cette mesure devrait permettre une économie de 246 million d'euros par an.

Une récente circulaire apporte des précisions notamment :

"- le délai de carence ne s'applique pas à la prolongation d'un arrêt de travail.

- lorsque l'arrêt de travail est en rapport avec une affection de longue durée, le délai de carence ne s'applique qu'une seule fois, à l'occasion du premier congé de maladie.

- le premier jour de maladie ne peut en aucun cas être considéré comme jour de congé ou jour relevant de l'aménagement et de la réduction du temps de travail (ARTT). Il ne saurait, donc, y avoir compensation de ce jour par l'octroi d'un jour de congé.

- le jour de carence ne donne lieu à aucune cotisation versée par l'agent public ou l'employeur.

Détermination de l'assiette de la retenue :

La rémunération s'entend comme comprenant la rémunération principale et, le cas échéant, les primes et indemnités dues au titre de la première journée du congé maladie. Les sommes correspondant à la retenue opérée se rapportent strictement au jour non travaillé.

Sont par conséquent concernés les éléments de rémunération qui auraient dû être servis à l'agent au cours de cette journée et notamment :

a) la rémunération principale ou le traitement de base ;

b) les primes et indemnités qui suivent le sort du traitement, y compris l'indemnité de résidence (à l'exclusion de la GIPA) ;

c) les primes et indemnités versées aux fonctionnaires, à l'exclusion notamment des indemnités représentatives de frais, des heures supplémentaires, des indemnités qui impliquent un service fait, des avantages en nature, des indemnités de restructuration, des indemnités liées à la mobilité,... ;

d) la nouvelle bonification indiciaire ;

e) les majorations et indexations outre-mer."

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 23/01/12

Depuis le 1er janvier 2012, le montant maximal des indemnités journalières "maladie" n'est plus calculé sur 50% du PASS (3031 euros mensuels). Il sera dorénavant calculé sur 50% de 1,8 fois le SMIC (2517,07 euros mensuels).

L'économie prévue sera de 150 millions d'euros environ.

Concrètement, l'indemnité journalière maximale passe de 48,43 euros à 41,38 euros. Les personnes ayant 3 enfants percevront une indemnité de 55,17 euros maximum.

Ce dispositif s'applique au régime général, au régime agricole et aux artistes-auteurs rattachés au régime général.

Ce changement s'applique pour les arrêts de travail en maladie prescrits à compter du 1er janvier 2012. Pour les arrêts prescrits antérieurement mais toujours en cours ou en cas de prolongation d'un arrêt prescrit antérieurement au 1er janvier 2012, le montant maximal de l'IJ reste calculé sur 50% du PASS.

Exceptions:

Le montant maximal de l'IJ maternité et celui de l'IJ accident du travail/maladie professionnelle ainsi que le calcul du capital décès restent inchangés.

Précisions:

En cas d'affection de longue durée, l'indemnité journalière versée à l'occasion du second arrêt de travail et des suivants ne peut être inférieure à celle qui avait été attribuée à l'occasion du premier arrêt de travail dû à l'affection en cause.

A noter:

Cette baisse du montant maximal de l'IJ a pour corollaire une augmentation de la prise en charge de l'indemnisation de l'arrêt maladie par l'employeur. Les assureurs pourraient ainsi augmenter les primes de l'employeur...

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 08/11/11

Un accord entre l'assurance-maladie et les kinésithérapeutes est en passe d'être adopté, même si les négociations ne sont pas terminées.

Il prévoit que les kinés n'auront plus la liberté de s'installer où ils veulent.

Dans les zones où ils sont nombreux, des contraintes seront posées. Dans les zones "désertiques", des aides à l'installation leur seront allouées.

Une revalorisation de 5% des tarifs des soins est également prévue.