Par caroline.legal le 08/11/11

Un décret du 17 octobre 2011 relatif à la prise en charge des frais de santé par l'aide médicale de l'Etat (AME) fixe les conditions de prise en charge des soins dans ce cadre.

Certains soins seront exclus de la prise en charge dans la mesure où ils le service médical rendu n'a pas été qualifié de moyen ou d'important ou qui ne sont pas directement destinés au traitement ou à la prévention d'une maladie. Il s'agit des frais relatifs aux cures thermales ainsi que des frais relatifs à l'assistance médicale à la procréation.

En outre, les soins dont le coût dépasse 15 000 euros et dont la réalisation peut attendre un délai de quinze jours suivant la date de leur prescription seront soumis à l'agrément préalable de la caisse d'assurance maladie.

Par caroline.legal le 03/06/11

Depuis le 1er juin 2011, le "directeur d'un organisme local d'assurance maladie, lorsqu'il constate des volumes de prescriptions nettement supérieurs à la moyenne régionale ou départementale pour une activité comparable, peut soumettre les prescriptions en cause à l'accord préalable du service du contrôle médical ou, dans le cas de très forts prescripteurs, mais ne justifiant pas une mise sous accord préalable, de fixer un objectif de réduction des prescriptions."

Autrement dit, le directeur de la CPAM peut décider de la mise sous contrôle des médecins considérés par la caisse comme de forts prescripteurs.

Il peut mettre en oeuvre la procédure de convention d'objectifs à atteindre, ceux-ci devant être atteints dans un délai de 4 à 6 mois.

Attention, si le médecin ne manifeste pas son refus à la convention, il est présumé l'accepter.

Si le médecin ne respecte pas les objectifs définis, il encourt une pénalité.

En cas de refus du médecin de se soumettre à la convention d'objectifs, la procédure d'accord préalable s'applique. Celle-ci prévoit que les prescriptions seront soumises à l'accord préalable du service du contrôle médical de la CPAM. Il y possibilité de contester cette décision. Dans ce cas, une commission est saisie.

Au vu de l'avis de cette commission, le directeur peut soit abandonner la procédure, soit la poursuivre. Dans ce cas, il saisit le directeur général de l'UNCAM qui rend un avis. Si l'avis est défavorable, la procédure est abandonnée, s'il est favorable, le directeur de la CPAM notifie la mise sous accord préalable au médecin concerné. Un recours est alors possible.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 08/04/11

Bonne nouvelle pour les artistes affiliés au régime des artistes auteurs.

Ils pourront cotiser au régime des artistes auteurs sur les activités artistiques accessoires à l'activité principale et non plus au RSI.

Cela permettra de ne cotiser qu'au titre d'un seul régime, celui avantageux des artistes auteurs, et non plus deux régimes (artistes auteurs + RSI).

Cela concerne les revenus perçus à partir de 2010.

Attention, il s'agit des revenus tirés d'une activité accessoire, donc pour être assujetti au régime des artistes auteurs pour ces revenus, ceux-ci ne doivent pas dépasser 6.314,90 Euros pour les revenus 2009. En cas de dépassement, on revient à l'assujetissement au RSI.

Exemples d'activités accessoires:

- rencontres publiques et débats en lien direct avec l'oeuvre de l'artiste auteur ;

- de cours donnés dans l'atelier ou le studio de l'artiste auteur ;

- de participations ponctuelles, dans la limite admise de 4 par an, à la conception ou à la

mise en forme de l'oeuvre d'un autre artiste plasticien. L'activité d'assistant est exclue, cette

activité relevant du salariat ;

- les accrochages ponctuels, ainsi que la mise en espace ponctuelle d'oeuvres plastiques

d'un autre artiste plasticien, dans la limite admise de 4 par an. L'activité régulière

d'accrochage est exclue.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 01/03/11

Le décret du 11 janvier 2011 précise les modalités de mise en oeuvre du congé de solidarité familiale pour l'accompagnement de personnes en fin de vie.

Il convient d'adresser un formulaire de demande auprès de l'organisme de sécurité sociale auprès duquel vous êtes affiliés accompagné des pièces justificatives.

Le montant de l'allocation journalière est 53,17 euros et est versé pendant 21 jours.

L'allocation peut être versée pendant 42 jours si vous réduisez votre activité professionnelle, le montant est alors de 26,58 euros.

Si plusieurs personnes s'occupent de la personne en fin de vie, l'allocation peut alors être divisée entre ces personnes.

Par caroline.legal le 16/02/11

Dans un document de travail de février 2011, l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé analyse les disparités départementales en ce qui concerne les arrêts maladie.

Il ressort de cet avis que "Ce sont les variables décrivant l'offre médicale (densité d'omnipraticiens), les contrôles de l'Assurance maladie et l'âge d'entrée sur le marché du travail qui permettent le plus d'expliquer les disparités interdépartementales en matière d'arrêts maladie."

Ce document est accessible ici.

Par caroline.legal le 16/02/11

Le HCAAM, le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie, a rendu un avis le 27 janvier 2011 sur le thème :

L'accessibilité financière des soins : comment la mesurer ?

Selon le HCAAM, il :

"entend proposer un ensemble d'indicateurs d'évaluation de l'assurance maladie, sous la forme d'un « tableau de bord ».

La première étape de ce travail porte sur « l'accessibilité financière des soins » pour tous.

C'est pourquoi, au terme d'une analyse de ce qu'implique l'objectif « d'accessibilité financière des soins », le HCAAM se propose de retenir, sur ce premier volet de son tableau de bord, un ensemble restreint d'indicateurs qui permettront de suivre cet

objectif fondamental, selon trois angles d'approche :

- la solidarité entre bien portants et malades, au regard du coût de la maladie et quels

que soient les revenus du malade ;

- la garantie d'accessibilité financière pour les revenus les plus faibles ;

- le financement de l'accès optimal au système de soins."

Retrouvez l'avis du HCAAM ici.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 18/01/11

La Cour de Cassation a rappelé dans un arrêt du 9 décembre 2010 qu'un assuré en arrêt de travail doit s'abstenir de toute activité non autorisée.

Il est donc interdit de participer à des compétitions sportives ou de se livrer à ses activités de représentant du personnel pendant son arrêt de travail sous peine de voir la cpam suspendre le versement des indemnités journalières.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 03/12/10

Depuis le 1er décembre 2010, le montant des indemnités journalières versées par les organismes de sécurité sociale a diminué.

Cela concerne le régime général, le RSI, le régime agricole.

Cela touche les IJ maladie, AT/MP, maternité, paternité et adoption.

En effet, au lieu d'être calculé sur 1/90è du total des 3 dernières paies (pour les salariés payés au mois), le gain journalier de base pour une IJ maladie sera calculé sur 1/91,25.

Autrement dit, les IJ seront calculées sur 365 jours au lieu de 360 jours, d'où la baisse. Eh oui, une année comporte 365 jours! (pour les années bisextiles, on vous offre le jour supplémentaire).

De même le montant maximum de l'IJ maladie sera de 47,42 euros au lieu de 48,08 euros.

Pour l'IJ AT/MP, elle sera calculée sur 1/30,42 au lieu de 1/30 du montant total de la dernière paie (pour les salariés payés au mois).

Cette baisse des IJ devrait permettre d'économiser 70 millions d'euros.

Pour les salariés dont l'employeur maintient la totalité du salaire, cette mesure ne devrait pas se faire sentir.

En revanche, cela entraînera une augmentation de la part à charge de l'employeur ou de son assureur. Dans cette dernière hypothèse, une augmentation de la prime d'assurance pourrait à mon sens intervenir.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 02/09/10

Le décret concernant les délais nécessaires à la mise en oeuvre des dispositifs de contrôle des arrêts de travail est publié.

Reprenons ces dispositifs que j'avais expliqués dans ma publication intitulée "contre-visite employeur et indemnités journalières" le 5 février 2010.

Un salarié en arrêt de travail pour maladie ou accident, fait l'objet d'un contrôle par le médecin contrôleur de son employeur.

Si le médecin contrôleur rend un avis qui conclut à l'absence de justification de l'arrêt de travail, le médecin-conseil de la caisse de sécurité sociale peut, au vu de cet avis, demander à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières.

Il n'y a alors pas d'examen médical par le service médical de la caisse.

Si le salarié souhaite contester cette décision, le décret prévoit qu'il dispose d'un délai de 10 jours francs à compter de la notification de la décision pour solliciter l'examen par le médecin-conseil. Celui-ci doit se prononcer dans un délai de 4 jours.

Si le médecin-conseil conclut à la non-justification des arrêts de travail, les indemnités journalières sont suspendues.

Attention, tout arrêt de travail prescrit dans les 10 jours qui suivent une décision de suspension d'indemnités journalières est soumis automatiquement à l'avis du médecin-conseil. La caisse entend ainsi renforcer son contrôle sur les arrêts de travail.

Il appartient donc à l'employeur d'être vigilant dans le suivi des arrêts de travail de ses salariés tout particulièrement lorsque qu'il mandate un médecin-contrôleur. L'employeur doit savoir et pouvoir gérer le suivi de la subrogation et du maintien de salaire en pareil cas.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 21/07/10

Le 30 juin 2010 un avenant a été signé à la convention du 26 mars 2010 de partenanriat pour le contrôle à titre expérimental des arrêts maladie des fonctionnaires par les CPAM.

Voir ma publication du 7 juin sur le sujet.

Caroline LEGAL

Avocat