Par caroline.legal le 02/07/10

Selon les sources ministérielles, le nombre de bénéficiaires et le coût de l'aide médicale d'Etat (AME) ont augmenté de 15% en 2009. Cette augmentation est notamment à mettre sur le compte de la hausse des séjours hospitaliers pour pathologies graves.

Aussi, le ministère de la santé prévoit pour 2011, la création d'une contribution forfaitaire de 15 euros qui serait payée au moment de l'ouverture du droit à l'aide médicale d'Etat et lors de son renouvellement.

Cette contribution serait réglée sous la forme d'un timbre fiscal qui serait apposé sur l'attestation de droits.

Précisions sur l'aide médicale d'Etat :

"L'aide médicale d'Etat (AME) est une couverture de santé qui permet la prise en charge des dépenses de soins, de consultations médicales à l'hôpital ou en médecine de ville, de prescriptions médicales et de forfait hospitalier, par application des tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie.

Le bénéficiaire de l'AME est dispensé de faire l'avance des frais, à l'hôpital ou en médecine de ville.

L'aide médicale d'Etat est destinée aux personnes de nationalité étrangère :

- qui résident en France de façon ininterrompue depuis plus de 3 mois,

- mais ne disposent pas d'un titre de séjour,

- et qui justifient de ressources annuelles ne dépassant pas le plafond applicable pour l'admission à la Couverture Maladie Universelle (CMU) complémentaire.

Cette couverture de santé bénéficie aussi aux personnes à la charge du demandeur.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 16/06/10

Dans une précédente publication j'avais expliqué ce qu'était l'ONDAM.

Afin de pallier le risque de dépassement de l'ONDAM de 2010, il est prévu de réaliser quelques économies.

Ainsi, le gain journalier de base qui sert de calcul à l'indemnité journalière ne serait plus déterminé en divisant le salaire annuel par 360 mais par 365.

On attend (pas avec trop d'impatience quand même!) le décret.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 07/06/10

Dans une précédente publication, j'avais indiqué que la LFSS 2010 avait instauré un système de contrôle des arrêts de travail des fonctionnaires par les CPAM.

La convention est conclue entre la CNAMTS et l'Etat pour 2 ans, soit jusqu'au 26 mars 2012.

Elle sera ensuite certainement généralisée.

Pour le moment sont concernés les fonctionnaires nommés à un emploi permanent à temps complet et titularisés des services déconcentrés de l'Etat relevant des CPAM de Clermont-Ferrand, Lyon, Nice, Rennes Strasbourg et Paris.

Cas de contrôles :

- arrêts de travail liés à une maladie non professionnelle et d'une durée inférieure à 6 mois.

Sont exclus les congés longue maladie ou de longue durée.

- lorsque il est constaté plus de 3 arrêts de travail de courte durée au cours des 12 derniers mois et lorsque le 4ème arrêt de travail est supérieur à 15 jours.

Pour la mise en place de ce système de contrôle, l'Admnistration et les caisses seront dotées d'un outil commun de partage de données.

Lorsque le contrôle aura été réalisé, l'Administration devra notifier au fonctionnaire concerné l'avis émis par le service médical de la CPAM.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 22/04/10

La loi a récemment étendu la liste des bénéficiaires du congé de solidarité familiale. Les frères et soeurs pourront dorénavant en bénéficier.

Ce dispositif permet à une personne d'accompagner un proche en fin de vie.

Il sera possible désormais de fractionner ce congé. On attend le décret d'application fixant les modalités du fractionnement.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 22/04/10

La loi vient de créer une allocation journalière d'accompagnement de fin de vie.

Elle est destinée à compenser la perte de revenus d'une personne qui interrompt ou réduit son activité professionnelle pour accommpagner à domicile un proche en fin de vie.

Son montant sera de 48,95 euros par jour pendant 21 jours.

On attend la publication du décret d'application pour que cette disposition entre en vigueur.

A suivre...

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 05/02/10

La LFSS 2010 a mis en place un nouveau dispositif expérimental de contrôle des arrêts de travail des fonctionnaires.

Dorénavant et par dérogation au statut des fonctionnaires défini dans la loi du 11 janvier 1984, ce sont les services médicaux des CPAM qui seront habilités à contrôler les arrêts de travail de moins de 6 mois. (sont donc exclus les congés de longue maladie et congés de longue durée).

Le contrôle portera sur les arrêts de travail et sur les horaires de sortie.

Lorsque le service du contrôle médical estime que la prescription d'un arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe l'administration.

Attention : l'avis rendu par le service du contrôle médical s'impose à l'administration.

Lorsque les agents de la caisse primaire d'assurance maladie constatent l'absence du domicile en dehors des heures de sortie autorisées et le caractère volontaire de l'inobservation de cette obligation, la caisse en informe l'administration.

En cas de non-respect de l'obligation de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical et la caisse primaire, l'administration peut interrompre le versement de la rémunération.

En cas de non-respect des heures de sortie autorisées, non justifié par des soins ou des examens médicaux, l'administration peut retenir une partie de la rémunération, dans la limite de 50 %.

En cas d'absence de justification médicale de l'arrêt de travail, l'administration enjoint le fonctionnaire à reprendre ses fonctions sous peine d'interruption du versement de sa rémunération.

Le fonctionnaire doit reprendre ses fonctions sans délai, dès notification de la décision administrative, sauf à saisir le comité médical de l'avis du service du contrôle médical.

Le comité médical compétent peut être saisi par le fonctionnaire de l'avis rendu par le service du contrôle médical.

Les décisions prises par l'administration peuvent être contestées par les voies de recours gracieux ou hiérarchique et de recours contentieux devant la juridiction administrative compétente.

Par caroline.legal le 05/02/10

La LFSS 2010 modifie les règles régissant le contrôle des arrêts de travail.

L'employeur peut demander à son médecin contrôleur de faire passer une contre-visite à son salarié en arrêt de travail.

Si le médecin-contrôleur conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré (si le salarié est absent), il doit envoyer son avis dans un délai de 48 heures à la caisse primaire.

Il doit également préciser s'il a pu procéder à l'examen de l'assuré ou non.

Une fois que le service médical de la caisse a reçu l'avis du médecin-contrôleur de l'employeur il peut dans l'hypothèse où le médecin-contrôleur conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail :

- soit suivre cet avis et demander à la caisse de suspendre les indemnités journalières

- soit procéder à un nouvel examen de la situation de l'assuré

Si le médecin-contrôleur indique qu'il n'a pas pu procéder à l'examen de l'assuré, le service du contrôle médical doit procéder à l'examen de l'assuré.

A l'issue de cet examen, le service médical décide si l'arrêt est justifié ou non.

Si un arrêt de travail survient dans un délai (qui sera précisé par décret) à la suite d'une décision de suspension des indemnités journalières, la reprise du paiement de ces IJ est subordonnée à l'avis du contrôle médical de la caisse.

Toutes ces dispositions devront faire d'objet d'un décret d'application à paraître prochainement.

Je ne manquerai pas de vous tenir informés.

Caroline LEGAL

Avocat

Par caroline.legal le 07/12/09

Savez-vous ce que sont les CAPI?

Ce sont les contrats d'amélioration des pratiques professionnelles proposés aux médecins généralistes par la caisse primaire d'assurance maladie.

Sur la base du volontariat, ces contrats prévoient le versement d'une prime annuelle par patient en fonction des objectifs atteints en nombre de prescriptions et d'actes de prévention.

Selon l'assurance maladie, 8000 médecins auraient signés un CAPI.

Le conseil national de l'ordre des médecins a saisi le Conseil d'Etat afin de demander l'annulation de la décision de la CNAM créant les CAPI.

Vous pouvez retrouver tous les détails sur ce dispositif en cliquant ici.

Par caroline.legal le 28/08/09

Un décret du 20 août 2008 envisage de nouvelles sanctions en cas de fraude à l'assurance maladie.

Elles permettront aux caisses de sécurité sociale de prononcer des sanctions plus rapidement, notamment pour les fraudes de petits montants en évitant les procédures en justice souvent longues et coûteuses.

Vous pouvez retrouver ce décret en cliquant ici.

Par caroline.legal le 28/07/09

C'est les vacances, vous partez dans un pays de l'Union européenne. Savez-vous qu'il existe la carte européenne d'assurance maladie ?

Elle permet la prise en charge dans le pays de séjour de tous les soins médicalement nécessaires.

En produisant cette carte à la caisse d'assurance maladie ou au professionnel de santé du lieu de séjour, vous bénéficiez de la prise en charge selon la législation de ce pays.

Si vous devez faire l'avance des frais, il vous appartient ensuite de présenter les factures à la caisse du lieu de séjour. Si celle-ci ne prend pas en charge certaines dépenses, vous pourrez alors en demander le remboursement à votre caisse primaire. (sous réserve que le remboursement de ces frais soit prévu par la législation française).

Elle ne peut être utilisée que pour des prestations de soins de santé du régime public.

Vous pouvez demander cette carte auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Elle est valable 1 an et est gratuite.

Elle est nominative et atteste de vos droits à l'assurance maladie française dont vous pourrez vous prévaloir lors de votre séjour à l'étranger.

Elle peut être utilisée dans les 27 Etats membres de l'UE ainsi qu'en Suisse, en Norvège, en Islande et au Liechenstein.

Sachez également que les soins dispensés dans un autre Etat membre de l'union européeenne sont remboursés dans les mêmes conditions que s'ils avaient été reçus en France. Vous pourrez donc vous faire rembourser, par votre organisme de sécurité sociale, les soins que vous aurez reçus dans un autre pays de l'union.

Pensez à bien conserver les factures que vous présenterez à votre caisse d'assurance maladie.

Caroline LEGAL

Avocat à la Cour