Par caroline.legal le 10/07/09

Voici ci-dessous d'article du Figaro du 7 juillet dernier dans lequel il est indiqué que la Caisse Nationale d'Assurance Maladie a fait 25 propositions au gouvernement afin d'économiser 2 milliards d'euros en 2010. Ces recommandations seront présentées aux syndicats et au patronat siégeant au sein de son conseil, selon la Tribune.

On attend la réaction d'Eric Woerth. Ces mesures pourraient être des pistes de réflexion dans le cadre de la préparation du PLFSS 2010.

De toute façon, l'heure est aux économies et au serrage de ceinture. Je rappelle que les dépenses d'assurance maladie ont grimpé en flèche depuis le début de l'année et en particulier le versement d'indemnités journalières et les frais de transports (voir ma publication du 20 mai 2009 sur les chiffres).

Article du figaro du 7 juillet 2009 :

"En 90 pages et 25 propositions, la direction de l'Assurance-maladie vient de formuler ses pistes d'économies pour l'année prochaine. Les partenaires sociaux donneront leur avis jeudi sur cette liste, dans laquelle le gouvernement sera ensuite libre de «piocher». C'est la première étape formelle de la construction du budget 2010 de la «Sécu».

Les 25 idées lancées par l'équipe du directeur de la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam), Frédéric van Roekeghem, doivent permettre d'économiser 2,05 milliards par an. Soit la différence entre la progression «naturelle» des dépenses, estimée par la Cnam à 4,3 %, inflation incluse, et la hausse visée par le ministre des Comptes publics, Éric Woerth, à savoir 3 %.

Une première série de suggestions concerne les professionnels de santé. La Cnam espère ainsi trouver un accord avec les kinésithérapeutes, pour mieux les répartir sur le territoire. Et ce dans le but d'éviter une «course à l'acte» dans les régions où, très nombreux, ils «manquent» de patients.

Concernant les médecins libéraux, avec lesquels l'Assurance-maladie doit négocier une nouvelle convention d'ici à janvier 2010, l'idée serait de renforcer un système de rémunération à trois niveaux, tel qu'il s'esquisse depuis quelque temps : forfait (pour le suivi des maladies chroniques par exemple), paiement à l'acte «classique» et rémunération sur objectifs (prévention, maîtrise des prescriptions...) comme 5 000 généralistes ont déjà accepté de le faire individuellement (nos éditions de samedi).

La Caisse envisage aussi de ne plus prendre à sa charge les cotisations maladie des médecins libéraux au-delà de 100 000 euros de revenus. Seuls les médecins «aisés» seraient concernés. Mais, inconvénient, cette mesure supprimerait une incitation à s'installer en secteur 1 (tarif «Sécu»), seul bénéficiaire du dispositif.

Concernant l'hospitalisation, la Cnam préconise «certains ajustements tarifaires pour des prestations effectivement comparables» entre public et privé. Une position qui semble proche de celle des cliniques (lire ci-dessous). Elle voudrait signer des contrats avec les établissements afin que ceux-ci s'engagent à limiter leur recours au transport par ambulance.

Réduire les hospitalisations en moyen séjour

Elle propose la création de «centres autonomes» de chirurgie ambulatoire, spécialisés dans les interventions légères (sur la cataracte par exemple), moins coûteux que des hôpitaux complets avec toute leur infrastructure (salles de réveil...). Ou encore développer les services de retour à domicile (kiné, aide ménagère...) pour réduire les hospitalisations en moyen séjour.

L'Assurance-maladie imagine aussi de «détacher» la gestion des arrêts de travail du reste de son activité et d'en confier l'équilibre financier directement aux syndicats et au patronat. Un système proche de celui qui existe pour les accidents du travail et qui vise à favoriser la prévention en faisant planer la menace d'une hausse de cotisation sur les entreprises ou les branches les moins vertueuses.

Enfin, la Cnam espère aussi mettre à contribution l'industrie pharmaceutique. Elle voudrait notamment instaurer une sorte de système d'enchères inversées entre labos pour faire baisser le prix des génériques, là où ils sont plus élevés qu'à l'étranger."

Vous pouvez également consulter l'article de la Tribune du 7 juillet 2009.

Par caroline.legal le 20/06/09

Que ce soit pour saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité (à titre facultatif) ou le tribunal des affaires de sécurité sociale (à titre obligatoire), le recours préalable devant la commission de recours amiable est la phase amiable de toute procédure de contestation d'une décision prise par un organisme de sécurité sociale (URSSAF, CPAM, CAF, CRAM ...).

Lorsque vous saisissez la commission de recours amiable, celle-ci doit accuser réception de votre recours dans une lettre. La date de cette lettre accusant réception de votre recours fait en principe courir le délai à partir duquel elle doit statuer.

Ce délai est d'un mois.

A l'expiration de ce délai, votre demande est considérée comme implicitement rejetée, c'est ce qu'on appelle le rejet implicite.

Vous disposez alors d'un délai de deux mois pour saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité ou le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Ce sont les dispositions prévues par le code de la sécurité sociale.

Toutefois, bien souvent, les lettres d'accusé de réception des commissions de recours amiable adressées aux assurés (ou allocataires, ou cotisants) ne mentionnent pas la date d'expiration du délai, ni ne mentionnent les voies et délais de recours contentieux. Ce qui pourrait être préjudiciable aux intéressés dans la mesure où on pourrait leur opposer la forclusion, c'est-à-dire considérer qu'ils ont laissé passé le délai pour agir devant le tribunal et juger qu'ils seraient irrecevable en leur demande.

C'est dans ces conditions que dans un arrêt du 9 avril 2009 (n° 08-12935), la Cour de Cassation a considéré que le fait d'une part de ne pas avoir indiqué dans la lettre d'accusé de réception la date à partir de laquelle l'assuré pouvait considérer sa demande comme implicitement rejetée et d'autre part de ne pas avoir précisé le délai à partir duquel courrait le délai de recours contentieux, constituait une information incomplète et erronée qui empêchait le délai de recours contentieux de courir.

En conséquence, l'assuré qui n'avait pas respecté les délais prévus par le code ne pouvait se voir opposer la forclusion.

Autrement dit, si l'information donnée dans la lettre d'accusé de réception de la commission de recours amiable ne mentionne pas les dates ni les délais de recours, vous n'êtes pas tenus par les délais légaux précités.

Cette décision devrait inciter les caisses à plus de précisions dans les informations données aux assurés quant à leurs droits au recours contre les décisions qui leur sont notifiées.

Caroline LEGAL

Avocat à la Cour

Par caroline.legal le 20/05/09

Les dépenses du régime général ont augmenté de 3,1% sur les 12 derniers mois (avril 08-mars 08) par rapport aux 12 mois précédents (avril 07-mars 08) (chiffres CNAM).

On note une progression continue des soins de ville.

Les postes de dépenses les plus importants restent les versements d'indemnités journalières (+ 6,4% sur le 1er trimestre) et les frais de transports (+ 7,1%).

Par caroline.legal le 28/04/09

En principe, il ne peut être délivré en une seule fois et pris en charge une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à 30 jours.

La circulaire CNAMTS du 19 mars 2009 prévoit une dérogation à ce principe pour les personnes qui doivent séjourner à l'étranger. Dans ce cas, elles pourront se faire délivrer les médicaments correspondant à un traitement de maximum 6 mois.

Pour bénéficier de cette dérogation, il faut :

- que le médecin prescripteur indique son accord sur la quantité de traitement à délivrer en une seule fois pour cause de départ à l'étranger,

- une attestation sur l'honneur du patient précisant ses identité, adresse, téléphone, numéro d'immatriculation et nationalité, sa date de départ, ses lieu, durée et motif du séjour à l'étranger.

L'assuré doit présenter ces documents à sa caisse qui demande son avis à son service médical. En cas d'accord de celui-ci, la caisse notifie un avis favorable.

Cet accord de la caisse est ensuite présenté au pharmacien qui délivre les médicaments.

Vous pouvez retrouver cette circulaire en cliquant ici.

Par caroline.legal le 27/04/09

Il est important de rappeler que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut être valablement saisi d'un litige si celui-ci a été préalablement soumis à la commission de recours amiable.

Si vous saisissez le tribunal des affaires de sécurité sociale directement sans avoir avant saisi la commission de recours amiable, votre recours sera déclaré irrecevable et ne sera même pas examiné.

La cour de cassation rappelle régulièrement ce principe (dernier arrêt du 19 juin 2008)

Par caroline.legal le 26/03/09

Une proposition de loi du 17 février 2009 prévoit une modification substantielle du congé maternité par un élargissement des droits au profit des salariées qui accouchent.

- Actuellement le congé maternité est de 16 semaines, dont 6 semaines avant la date présumée d'accouchement et dix semaines après (art. L 1225-17 du code du travail).

La proposition de loi prévoit de prolonger le congé maternité à 20 semaines qui commencerait 7 semaines avant la date présumée de l'accouchement.

Il est interdit pour l'employeur d'employer la salariée pendant une période de 10 semaines au total avant et après son accouchement et dans les 7 semaines qui suivent son accouchement.

- Pendant son congé de maternité, la salariée perçoit des indemnités journalières de la sécurité sociale calquées sur les IJ en cas de maladie.

Toutefois, à la différence du salarié en arrêt de travail pour maladie, il n'existe aucune obligation pour l'employeur de maintenir le salaire. Seules les conventions collectives peuvent prévoir cet avantage. Mais elles sont peu nombreuses.

La proposition de loi vise à remédier à cette situation en prévoyant une indemnité compensatrice d'un montant équivalent au salaire durant le congé maternité, au moyen d'une indemnité à la charge de l'employeur lorsque le salaire dépasse le plafond fixé par la sécurité sociale.

- La proposition prévoit également une égalité de droit au congé de maternité entre les femmes non-salariées et les femmes salariées. On constate en effet que bien souvent les femmes non salariées reprennent rapidement le travail sans avoir bénéficié de la totalité de leur congé de maternité et cela afin d'éviter une absence trop longue au sein de leur entreprise. Il est ainsi suggéré de leur assurer un maintien de leur rémunération (à définir par décret!) durant la durée du congé.

- Autre proposition : le congé de paternité sera remplacé par le congé d'accueil de l'enfant.

Après la naissance de l'enfant, et dans un délai de 3 mois, le père assuré, le conjoint assuré, la personne assurée vivant maritalement avec la mère de l'enfant ou ayant conclu avec elle un pacte civil de solidarité reçoit, pendant une durée maximale de 14 jours consécutifs et dans les mêmes conditions d'ouverture de droit, de liquidation et de service, l'indemnité journalière sous réserve de cesser toute activité salariale ou assimilée.

- Enfin, il est proposé de créer un congé parental d'éducation alternatif de 12 à 36 mois pris en alternance par les parents, période durant laquelle le salarié percevra, par la sécurité sociale, un revenu de remplacement de 80% du dernier salaire brut versé. Ce congé sera considéré comme du travail effectif pour la détermination des droits que le salarié tient de son ancienneté.

Vous pouvez consulter cette proposition de loi en cliquant ici.

Par caroline.legal le 08/03/09

Les LFSS de 2007 et 2008 ont crée un dispositif appelé répertoire national commun de la protection sociale qui vise à faciliter les échanges de données personnelles entre différents organismes (FISC, URSSAF, caisses de SS).

Il s'agit notamment de centraliser toutes les données concernant les prestations versées aux assurés concernant les 4 branches de la SS : maladie, AT/MP, famille, vieillesse, ainsi que l'assurance-chômage. Ces données seront conservées pendant 5 ans.

Ce système sera géré par l'assurance vieillesse.

Le projet de décret créant ce dispositif doit être soumis à la CNIL (commission nationale de l'informatique et des libertés) et devrait voir le jour prochainement.

Par caroline.legal le 12/01/09

La question que l'on se pose souvent est de savoir si on doit s'affilier à la couverture maladie universelle (CMU) si on n'a aucune couverture sociale.

La réponse est oui.

Voici une affaire tranchée par la Cour de Cassation dans laquelle le service administratif d'un hôpital où avait été admis un malade depuis quelques jours a demandé l'affiliation de celui-ci à la CMU; ce monsieur ayant des ressources supérieures à un certain plafond, l'URSSAF lui a réclamé les cotisations correspondant à cette affiliation. Cet homme ayant été placé sous tutelle, sa tutrice (en l'occurrence son épouse) a contesté la validité de son affiliation à la CMU et le montant de la cotisation réclamée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Ce dossier est allé jusqu'en appel et la Cour d'appel, dont la décision a été validée par la Cour de Cassation, est venue dire que la CMU est obligatoire pour les personnes qui ne disposent pas de couverture sociale, peu important que lorsque son affiliation à la CMU a été demandée, l'intéressé n'était pas en mesure d'y consentir.

La Cour ajoute également que la cotisation est basée sur les revenus déclarés auprès de l'administration fiscale et correspondant au revenu fiscal de référence figurant sur l'avis d'imposition, peu important que l'intéressé ait perçu pendant l'année de référence un revenu exceptionnel.

Caroline LEGAL

Avocat à la Cour

01 40 50 55 57

Par caroline.legal le 04/01/09

Voici la circulaire ministérielle relative au renforcement des missions d'inspection et de contrôle dans le cadre de la lutte contre la maltraitance des personnes âgées et handicapées. Puisse-t-elle être suivie d'effet...

circulaire DGAS/2A n° 2008-316 du 15 octobre 2008.

Par caroline.legal le 04/01/09

Un circulaire CNAV du 18 novembre 2008 présente les règles applicables aux caisses de sécurité sociale en matière de secret professionnel.

Les renseignements confidentiels relatifs à un assuré social détenus par les caisses de sécurité sociale ne peuvent être communiqués qu'à l'assuré lui-même.

L'assuré social est toute personne affiliée à un régime d'assurances sociales et pour laquelle l'organisme saisi détient des informations à caractère individuel.

La personne qui justifie de son identité peut obtenir la communication des informations personnelles détenues par l'organisme social.

Par exception, un tiers muni d'une procuration donnée par l'assuré peut demander ces informations.

Les informations que les caisses de Sécurité Sociale peuvent détenir et qui sont concernées par le secret professionnel sont :

- le NIR (n° de sécurité sociale)

- la nationalité

- l'état civil

- l'adresse

- la situation familiale

- le compte individuel

- la nature et le montant des prestations

- l'identification des employeurs

- les ressources et le patrimoine

- l'état de santé

- les renseignements relatifs au compte bancaire de l'assuré

La circulaire donne également la liste des tiers (avocats, notaires, etc...) et des organismes (ASSEDIC, banque de France, etc...) à qui ces informations peuvent être communiqées.

Caroline LEGAL

Avocat