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CMPP : le prix de séance est un "tout compris"

Dans un arrêt récent (Cass., Civ. 2, 15 mai 2008, CPAM de la Charente, n° 07-11200), la Cour de cassation rappelle que le prix de séance d'un CMPP constitue un "tout compris" dès lors que la convention conclue avec la sécurité sociale est assez explicite et que, par conséquent, les doubles facturations ouvrent droit à récupération de la caisse sur l'établissement.

Les faits

Les parents d'un enfant bénéficiant d'une prise en charge en centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) le font également examiner par un orthophoniste libéral qui lui prescrit des séances de rééducation. La réalisation de ces séances donne lieu à l'établissement de feuilles de soins. La caisse de sécurité sociale rembourse d'abord ces soins puis se rend compte de l'existence de la prise en charge. Elle demande alors le remboursement de ces séances au CMPP, au motif que la prise en charge qu'il propose comprenait nécessairement la possibilité de réaliser des séances de rééducation orthophonique.

L'établissement saisit le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) du litige ; l'une des parties interjette appel de son jugement.

La Cour d'appel (BORDEAUX, 30 novembre 2006) donne raison à l'établissement et déboute la caisse pour les raisons suivantes :

- interprétant les annexes XXXII, elle relève que les CMPP ont pour mission de réaliser un diagnostic et de délivrer des soins en ambulatoire moyennant un forfait, ce qui ne saurait mettre à leur charge l'ensemble des soins nécessités par l'affection de l'enfant ;

- elle constate également qu'un CMPP ne dispose d'aucun moyen de contrôler ce que les parents peuvent juger utile d'engager comme traitement pour leur enfant, alors que ce dernier vit avec eux ;

- elle relève que la convention CRAM n'engage l'établissement que s'agissant de son propre personnel ;

- elle estime enfin qu'il y a des cas dans lesquels des séances dispensées en libéral peuvent être justifiées même en cas de prise en charge institutionnelle, sans toutefois faire double emploi.

La solution de la Cour de cassation

La 2ème Chambre civile censure le juge d'appel, considérant qu'il n'a pas suffisamment pris en compte les clauses de la convention CRAM.

Elle rappelle d'abord que par cette convention, le CMPP s'est engagé, en contrepartie du prix de séance, à pratiquer les activités de diagnostic et de traitement, de sorte que la caisse était fonder à présenter une demande de remboursement.

Elle reproche ensuite au juge du second degré de n'avoir pas cherché à établir si les soins dispensés en libéral étaient effectivement inclus dans le prix de séance et s'ils ne faisaient pas double emploi avec les séances de rééducation dispensées dans l'établissement.

Elle casse donc l'arrêt et renvoie les parties et la cause devant une autre Cour d'appel.

L'intérêt de l'arrêt

Les gestionnaires gestionnaires ne le savent que trop : cette solution classique témoigne d'une rigueur sans doute excessive du juge judiciaire à l'égard des CMPP - et plus globalement, de l'ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour enfants et adolescents handicapés - en cas de double prise en charge.

Certes, la Haute juridiction laisse la porte entr'ouverte dans toute la mesure où elle permet aux établissements de tenter de rapporter la preuve que les soins dispensés en libéral n'étaient pas inclus dans le prix de séance et qu'ils ne faisaient pas double emploi avec les séances de rééducation dispensées dans l'établissement. Mais compte tenu du libellé habituel des conventions CRAM - les caisses recourent en général à des conventions type - le passage est très étroit ...

En fait, cette problématique pose deux difficultés dans la vie institutionnelle :

- d'une part, d'un point de vue strictement financier, ce mécanisme revient à admettre l'existence d'un droit de tirage illimité des parents - via la sécurité sociale - sur le compte d'expoitation de l'établissement quant aux soins qui ne se rattachent pas à une maladie intercurrente ;

- d'autre part, du point de vue de la prise en charge, ce mécanisme porte gravement atteinte au principe de cohérence de la prise en charge et, plus généralement, à la nécessité pour les professionnels de maîtriser une prise en charge qu'ils ont la responsabilité légale et règlementaire - sous l'autorité du directeur - de définir, de conduire et d'évaluer.

Lorsque le contentieux apparaît, il est souvent trop tard et le risque de devoir rembourser la double prise en charge est en général élevé pour l'organisme gestionnaire. En revanche, pour peu que l'on prenne en amont certaines dispositions tirées d'une bonne connaissance du droit des institutions sociales et médico-sociales, alors il est possible de se référer à des normes juridiques protectrices et de mettre en oeuvre des dispositifs de nature à garantir aux professionnels, le contrôle - au sens anglo-saxon du terme - de la prise en charge et à l'établissement, la bonne gestion de ses ressources.

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