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PLANIFICATION : les modalités d'élaboration du nouveau PRS sont définies

Au JO du 28 juillet 2016 a été publié le décret n° 2016-1023 du 26 juillet 2016 relatif au projet régional de santé (PRS).

 

 

1. Rappel des modifications législatives du droit de la planification

Pour mémoire, l'article 158 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé ("loi MSS") a modfié le droit de la planification des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) relevant de la compétence du directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) ; ces modifications ont été codifiés aux articles L. 1434-1 et suivants du Code de la santé publique (CSP). Désormais le PRS doit définir, en cohérence avec la stratégie nationale de santé (SNS) et dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), les objectifs pluriannuels de l'ARS dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre.

Ce nouveau PRS se compose ainsi :

- du cadre d'orientation stratégique (COS), qui détermine des objectifs généraux et les résultats attendus à dix ans ; 

- du schéma régional de santé (SRS) unique, établi pour cinq ans sur la base d'une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Il doit déterminer, pour l'ensemble de l'offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d'accompagnement médico-social, des prévisions d'évolution et des objectifs opérationnels. Ces objectifs concernent notamment :

. la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé (ISS) ;

. l'amélioration de l'accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins ;

. le renforcement de la coordination, de la qualité, de la sécurité, de la continuité et de la pertinence des prises en charge sanitaires et médico-sociales ;

. l'organisation des parcours de santé, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques et les personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie ;

. la préparation du système de santé aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du dispositif d'organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle “ ORSAN ” ;

- du programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) des personnes les plus démunies ;

- du programme relatif au développement de la télémédecine (PDT) ;

- du schéma régional de prévention (SRP), relatif à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire et qui organise, dans le domaine de la santé des personnes, l'observation des risques émergents et les modalités de gestion des événements porteurs d'un risque sanitaire ;

- du plan stratégique régional de santé (PSRS), qui prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d'exclusion.

La composition du nouveau SRS est elle-même la suivante :

- définition, dans le respect de la liberté d'installation, des besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier  et de second recours. A noter que cette définition n'est pas opposable aux professionnels de santé libéraux ;

- fixation, pour chaque territoire de santé :

. des objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre de soins applicables aux activités de soins et équipements matériels lourds (EML) ;

. des créations et suppressions d'activités de soins et d'EML ;

. des transformations, regroupements et coopérations entre établissements de santé ;

- fixation des objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre des établissements et des services médico-sociaux relevant de la compétence exclusive ou conjointe du directeur général de l'ARS, sur la base d'une évaluation des besoins sociaux et médico-sociaux ;

- définition de l'offre d'examens de biologie médicale en fonction des besoins de la population ;

 - le cas échéant, mise en œuvre d'actions de sensibilisation de la population et de formation des professionnels de santé visant à limiter d'éventuelles contaminations par des maladies vectorielles.

Ce dispositif de planification s'articule avec celui des nouveaux schémas d'organisation sociale et médico-sociale (SOSMS) des autorités administratives qui disposent d'une compétence propre en matière de planification et d'autorisation (ex. : Conseil départemental, Préfet de région). Ces nouveaux schémas, d'une durée maximale de cinq ans (nouvel article L. 312-4 du CASF) :

- apprécient la nature, le niveau et l'évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population ; 

- dressent le bilan quantitatif et qualitatif de l'offre sociale et médico-sociale existante ; 

- déterminent les perspectives et les objectifs de développement de l'offre sociale et médico-sociale et, notamment, ceux nécessitant des interventions sous forme de création, transformation ou suppression d'établissements et services et, le cas échéant, d'accueils familiaux ; 

- précisent le cadre de la coopération et de la coordination entre établissements et services, à l'exception des structures expérimentales, ainsi qu'avec les établissements de santé ou tout autre organisme public ou privé ; 

- définissent les critères d'évaluation des actions mises en oeuvre dans le cadre de ces schémas. 

Il est prévu que les centres régionaux d'études, d'actions et d'informations en faveur des personnes en situation de vulnérabilité (CREAI) et les centres locaux d'information et de coordination (CLIC) contribuent, en réponse à la demande des autorités compétentes pour l'élaboration des schémas, à l'analyse des besoins et de l'offre ainsi qu'à toute action liée à la mise en œuvre desdits schémas. 

Enfin, un document annexé aux schémas peut préciser, pour leur période de validité, la programmation pluriannuelle des ESSMS qu'il serait nécessaire de créer, de transformer ou de supprimer afin de satisfaire les perspectives et objectifs. 

Les schémas peuvent être révisés à tout moment à l'initiative de l'autorité compétente pour l'adopter.

2. Présentation du nouveau dispositif règlementaire d'application

Ceci étant rappelé, le décret vient à son tour modifier la partie règlementaire du CSP pour définir les nouvelles modalités d'adoption du PRS, du COS, du SRS, des autres schémas facultatifs, du PRAPS et des outils relatifs à la coopération transfrontalière.

a) Le PRS

Le PRS est arrêté par le directeur général de l'ARS après avis, dans le champ de leurs compétences respectives, de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), des Conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie (CDCA), du préfet de région, des collectivités territoriales de la région ainsi que du conseil de surveillance de l'Agence.

Le délai pour rendre l'avis est de trois mois pour la révision à cinq ans et de deux mois pour les autres révisions. A défaut d'avis émis dans ces délais à compter de la publication de l'avis de consultation sous forme électronique au recueil des actes administratifs (RAA) de la préfecture de région, l'avis est réputé rendu. Le COS, le SRS et le PRAPS peuvent être arrêtés séparément selon la même procédure.

Tous ces documents peuvent être révisés à tout moment par arrêté du directeur général de l'Agence. La CRSA doit être informée chaque année du suivi de la mise en œuvre du PRS.

b) Le COS

Le décret apporte des précisions sur la substance du COS : ce document doit déterminer les objectifs généraux et les résultats attendus à dix ans pour améliorer l'état de santé de la population, lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé, en particulier celles relatives à l'accès à la prévention, aux soins et à l'accompagnement médico-social. Il s'inscrit dans la perspective d'une amélioration de la coordination avec les autres politiques publiques ayant un impact sur la santé. Il comporte les domaines d'action prioritaires de la SNS. Les objectifs et les résultats attendus doivent être établis en cohérence avec ses objectifs d'amélioration de la santé et de la protection sociale contre la maladie.

Les objectifs du COS doivent notamment porter sur :

- l'organisation des parcours de santé ;

- le renforcement de la pertinence, de la qualité, de la sécurité, de la continuité et de l'efficience des prises en charge et des accompagnements ;

- les effets sur les déterminants de santé ;

- le respect et la promotion des droits des usagers.

Le COS doit être révisé, après son évaluation, au moins tous les dix ans.

c) Le SRS

Le SRS est élaboré par l'ARS sur le fondement d'une évaluation des besoins. A cette fin, l'Agence doit effectuer un diagnostic comportant une dimension prospective des besoins de santé, sociaux et médico-sociaux et des réponses existantes à ces besoins, y compris celles mises en œuvre dans le cadre d'autres politiques publiques. Mais ce diagnostic doit aussi porter sur la continuité des parcours de santé, l'identification d'éventuels points de rupture au sein de ces parcours et les difficultés de coordination entre professionnels, établissements ou services.

Aussi le SRS doit-il notamment tenir compte :

- de la situation démographique et épidémiologique ainsi que de ses perspectives d'évolution ;

- des déterminants de santé et des risques sanitaires ;

- des inégalités sociales et territoriales de santé ;

- de la démographie des professionnels de santé et de sa projection ;

- des évaluations des projets régionaux de santé antérieurs.

Au terme du diagnostic, l'Agence doit élaborer le SRS en cohérence avec le COS et avec les dispositions des LFSS. Le SRS doit tenir compte :

- des exigences d'accessibilité, de qualité, de sécurité, de permanence, de continuité des prises en charge ;

- des exigences d'efficience du service rendu et d'optimisation de la ressource publique ;

- des spécificités des quartiers prioritaires de la politique de la ville, des zones de revitalisation rurale et des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins ;

- des orientations des plans ou programmes nationaux de santé ;

- des objectifs du programme coordonné élaboré par les conférences départementales des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie (CDFPPA).

Le SRS doit aussi comporter des objectifs visant à :

- développer la prévention et la promotion de la santé ;

- améliorer l'organisation des parcours de santé en favorisant la coordination et la coopération des acteurs de l'offre sanitaire, sociale et médico-sociale, en particulier en mobilisant les équipes de soins primaires (ESP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ;

- favoriser l'accès aux soins, à la prévention et à l'accompagnement, sur les plans social, géographique et de l'organisation, notamment des personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie et des personnes les plus démunies ;

- préparer le système de santé à la gestion des situations sanitaires exceptionnelles déclinées dans le dispositif ORSAN ;

- à prévoir l'évolution de l'offre de soins par activité de soins et EML et de l'offre des établissements et services médico-sociaux.

Il est important de noter que le SRS est opposable aux établissements de santé, aux autres titulaires d'autorisations d'activités de soins et d'EML ainsi qu'aux établissements et services qui sollicitent de telles autorisations. Il est également opposable aux ESSMS ; à leur égard, il peut donc servir de fondement à un refus d'autorisation, de renouvellement d'autorisation ou d'habilitation au bénéfice de l'aide sociale.

L'ARS doit préciser les modalités de suivi et d'évaluation des dispositions prévues par le schéma, notamment en ce qui concerne l'efficience de ses dispositions.

Pour atteindre ces objectifs, le SRS doit mobiliser notamment les leviers suivants qui doivent être explicités dans le document :

- la surveillance et l'observation de la santé ;

- les démarches d'amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des usagers ;

- la contractualisation avec les professionnels, structures et établissements de santé, les établissements et services médico-sociaux, et les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé ;

- la coordination ou la contractualisation avec les autres services de l'Etat et les collectivités territoriales et leurs groupements ;

- les mesures d'aide à l'installation des professionnels de santé ;

- les systèmes d'information, la télémédecine et la e-santé ;

- les outils d'appui et de coordination des acteurs du soin et des accompagnements sociaux et médico-sociaux, de la prévention et de la promotion de la santé ;

- la formation et l'évolution des métiers et des compétences des acteurs de santé ;

- la formation des représentants des usagers dans les instances où leur présence est nécessaire ;

- la mobilisation de la démocratie sanitaire ;

- les investissements immobiliers et les équipements.

d) Autres schémas facultatifs

- le SIRS

Le ministre chargé de la santé fixe par arrêté la liste des EML et activités de soins, de prévention ou médico-sociales, présentant des spécificités, tenant notamment à leur caractère hautement technique ou hautement spécialisé, à la rareté du besoin ou de l'offre, pour lesquels plusieurs ARS qu'il détermine sont tenues d'établir un schéma interrégional de santé (SIRS). Il peut prévoir, en fonction des caractéristiques géographiques et démographiques spécifiques des régions et des besoins des populations, un regroupement différent de régions pour les différentes activités de soins, de prévention ou médico-sociales, ou EML. Le SIRS est alors arrêté par les directeurs généraux des ARS après avis de la CRSA de chacune des régions. Il comporte une partie opposable relative à l'offre de soins des établissements de santé et autres titulaires d'autorisations d'activités de soins et d'EML.

- le SRSS

Pour les mêmes activités et équipements, le ministre chargé de la santé peut fixer par arrêté la liste de ceux qui peuvent faire l'objet, dans des régions caractérisées par l'importance de leur population, de leur offre de soins, ou leur insularité, d'un schéma régional de santé spécifique (SRSS). Ce schéma est arrêté selon les mêmes procédures et modalités que le SRS.

e) Le PRAPS

Le PRAPS détermine, à échéance de cinq ans, les actions à conduire, les moyens à mobiliser, les résultats attendus, le calendrier de mise en œuvre et, enfin, les modalités de suivi et d'évaluation.

f) La coopération transfrontalière

Les PRS des ARS frontalières et des Agences des régions d'outre-mer organisent, lorsqu'un accord cadre international le permet, la coopération sanitaire et médico-sociale avec les autorités du pays voisin par des conventions de coopération. A ce titre, les PRS de ces Agences comportent des objectifs et des actions prenant en compte la dimension transfrontalière dans leurs politiques sanitaire et médico-sociale. La ou les CRSA ainsi que les Conseils territoriaux de santé concernés sont informés de ces conventions de coopération ainsi que de leur mise en œuvre.

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