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SESSAD : à propos de l'éternel problème de la "double prise en charge" de l'orthophonie

Dans un arrêt récent (GRENOBLE, Ch. Soc., 17 janvier 2008, Association ARIST c/ CPAM de l'Isère, n° 06/04254), une Cour d'appel a dit pour droit que des séances d'orthophonie réalisées en libéral en complément de celles pratiquées dans un SESSAD sont, dès lors qu'elles sont distinctes du type de prise en charge assuré par le service, opposables à la sécurité sociale sans pour autant qu'il y ait "double prise en charge".

Les faits

Un enfant atteint de plusieurs déficiences (important retard de parole et de langage, avec troubles phasiques, une dyspraxie contructive et visuelle ainsi que des difficultés motrices) bénéficie d'une prise en charge à domicile par un service d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD). A ce titre, il participe chaque semaine à une séance d'orthophonie devant compenser les effets de sa déficience intellectuelle, le service ayant été agréé au titre de cette spécialité.

Le 30 octobre 2004, le médecin traitant de l'enfant prescrit, indépendamment de la prise en charge institutionnelle, la réalisation de trente séances de rééducation orthophoniques qui seront effectuées par une orthophoniste libérale.

La sécurité sociale refuse de prendre en charge le remboursement des feuilles de soins qui lui sont adressées par la famille. Cette dernière saisit alors la commission de recours amiable qui rejette sa contestation, puis le Tribunal des affaires de la sécurité sociale (TASS). Le juge du premier degré donne raison à la famille au motif que les séances suivies en libéral ne constituent pas des soins courants correspondant à la destination du SESSAD, c'est-à-dire des soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant par l'établissement ; il s'agit de soins en relation avec des problèmes moteurs, oculaires et praxiques exigeant le recours à des techniques et supports particuliers que l'établissement dont la spécificité est la prise en charge d'enfants présentant une déficience intellectuelle, ne propose pas.

La CPAM interjette alors appel.

La solution de la Cour d'appel

Réglant une question de recevabilité de l'appel qui n'appelle pas de commentaire particulier, la Cour s'attache ensuite à déterminer si les séances d'orthophonie réalisées en libéral sont en relation avec la déficience pour laquelle l'enfant est pris en charge par le SESSAD.

Elle prend alors en considération deux courriers, l'un adressé par le médecin du SESSAD au médecin-conseil de la sécurité sociale, l'autre destiné au TASS par l'orthophoniste libérale, desquels il ressort que l'enfant nécessitait une prise en charge orthophonique complémentaire à celle effectuée dans le service en utilisant d'autres supports (musique-ordinateur) et que ces séances extérieures semblaient très bénéfiques en ce qu'elles mobilisaient des techniques (comptines en musique facilitant l'évocation et la fluence, recours à un ordinateur non proposé à l'école ni au SESSAD pour accéder plus facilement à la lecture et surtout à l'écriture) propres à combattre les problèmes praxiques liés au déficit neurologique.

La Cour conclut de ces circonstances que la prise en charge par l'orthophoniste libérale n'était pas assurée au SESSAD. Par suite, elle confirme en tous points le jugement du TASS et déboute la CPAM de l'appel.

L'intérêt de l'arrêt

S'agissant de la problématique - classique - dite de la "double prise en charge", la solution proposée par la Cour d'appel de GRENOBLE est tout à fait conforme à l'état du droit, bien que la motivation de l'arrêt soit erronée s'agissant de la référence au défunt décret du 24 mars 1988 qui avait été remplacé par les dispositions des articles R. 314-1 et suivants du Code de l'action sociale et des familles (CASF) à l'époque des faits.

L'article R. 314-26, 2° du CASF exclut en effet des charges imputables au tarif d'un établissement ou service social ou médico-social - les EHPAD exceptés - les soins médicaux et paramédicaux liés au traitement d'une affection intercurrente.

En l'espèce, la Cour a pris un soin particulier à vérifier si la prise en charge libérale avait le même objet que la prise en charge institutionnelle. Elle a également voulu s'assurer que les techniques et matériels mobilisés par le professionnel de santé libéral n'étaient pas disponibles dans le SESSAD. A partir de ces deux constats, procédant à une appréciation souveraine des faits, elle a qualifié juridiquement les interventions de l'orthophoniste libérale d'actes répondant aux besoins de traitement d'une affection intercurrente ou, plus précisément, d'actes utiles à la compensation d'un handicap dont la prise en charge ne relevait pas de la spécialité au tite de laquelle le SESSAD avait été agréé : le besoin portait sur des problèmes moteurs, oculaires et praxiques alors que le service avait été autorisé pour la prise en charge de la déficience intellectuelle.

L'intérêt pratique de cet arrêt réside dans l'invitation qu'il lance aux professionnels potentiellement concernés par la problématique de la "double prise en charge" : il est essentiel de se préconstituer des moyens de preuve de ce que l'intervention d'un professionnel de santé libéral porte sur des besoins distincts de ceux auxquels l'établissement peut répondre compte tenu de sa mission d'une part, de ses moyens et choix techniques d'autre part. En l'espèce, cette préconstitution de la preuve résultait notamment d'un courrier adressé par le médecin du SESSAD au médecin-conseil de la sécurité sociale ; il semble que celui adressé au TASS par l'orthophoniste ait été plus déterminant encore. Il paraît donc opportun de veiller à ce que toute prise en charge complémentaire soit engagée au su de l'établissement et que professionnels et parents fassent converger leurs démarches dans une perspective partagée par le professionnel de santé extérieur.

Commentaires

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F. Meunier
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Bonjour,

J'ai entendu dire que cette jurisprudence avait été annulée en 2010. Savez-vous ce qu'il en est ?

Merci.

Cdt

F. Meunier

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F. Meunier
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Plus précisément :

Cour_de_cassation_civile_Chambre_civile_2_2_avril_2009_08-12.864_Inédit[1].rtf

F. Meunier

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ACTUSECU

Bonjour,

Voici un éclairage réglementaire sur la problématique récurrente de la double prise en charge :

Avant toute chose, il est important de se renseigner sur la catégorie juridique de l'établissement afin de déterminer si celui-ci relève du champ médico-social ou du champ sanitaire

I - Champ médico-social

Les établissements relevant du champ médico-social et financés par l’assurance maladie, ont vocation à prendre en charge, dans le cadre du budget qui leur est alloué, l’ensemble des soins des personnes accueillies (ou accompagnées) correspondant à leurs missions (R.314-26 CASF).

Ainsi, dans le cas général, aucune « double prise en charge financière » pour des soins relevant des missions de la structure n’est donc possible (pas de remboursement en sus des soins inclus dans le périmètre tarifaire). Néanmoins, des prises en charges financières dérogatoires sont prévues par l’article R.314-122 du CASF.

« I - Les soins complémentaires, délivrés à titre individuel par un médecin, un auxiliaire médical, un centre de santé, un établissement de santé ou un autre établissement ou service médico-social, sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l'établissement ou au service :

1° Soit lorsque leur objet ne correspond pas aux missions de l'établissement ou du service ;

2° Soit, par dérogation aux dispositions du 2° de l'article R. 314-26, lorsque, bien que ressortissant aux missions de l'établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l'établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière. Dans ce cas, ces soins doivent faire l'objet d'une prescription par un médecin attaché à l'établissement ou au service.

II. - Lorsque les soins complémentaires mentionnés au I sont liés au handicap ayant motivé l'admission dans l'établissement ou le service, leur remboursement est subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical, dans les conditions prévues à l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale.

Les préconisations de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, lorsqu'elles existent, sont jointes à la demande d'entente préalable ».

Des soins complémentaires peuvent être prescrits par le médecin attaché à l’ESMS :

- dans les établissements relevant du 2° de l’article L.312-1 CASF à savoir l’ensemble les établissements et services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation (IME, ITEP, SESSAD, CMPP) ;

- dans les CAMSP (R.314-124 CASF) ;

- dans les établissements et services relevant du 7° de l’article L.312-1 CASF (l’application de l’article R.314-122 est étendue aux adultes : R.314-147 CASF) à savoir les SAMSAH, FAM et MAS.

Les soins relevant du I 2° du R. 314-122 doivent faire l'objet d'une prescription du médecin de l'établissement accompagnée d'un courrier à l'attention du médecin conseil.

La prescription doit décrire de manière précise les éléments médicaux motivant la prise en charge exceptionnelle par l'Assurance Maladie. Ainsi, des arguments liés aux contraintes organisationnelles (difficultés de recrutement) ne sont pas suffisantes.

Lorsque les soins ne correspondent pas aux missions de l’établissement, c’est le droit commun qui s’applique et les DAP ne concernent que les actes ou demandes d’ALD.

Le financement des établissements et services médico-sociaux est assuré par l'assurance maladie via un prix de journée, un prix de journée globalisé, une dotation globale ou un forfait global de soins.

Ce financement comprend l'intégralité des prestations nécessaires à la prise en charge du bénéficiaire relevant des missions de l'établissement.

Les soins complémentaires sont remboursés en sus, sur le risque maladie (risque individuel) dans les conditions de droit commun (taux de prise en charge, inscription à la NGAP…).

En cas d’accord du service médical à la demande d’accord préalable, l’ensemble des soins sont remboursés en sus. Ils font l’objet d’une feuille de soins électronique (transmission électronique) ou feuille de soins papier adressée par le professionnel de santé à la caisse d’affiliation de l’assuré.

A noter : un orthophoniste qui intervient en EHPAD devra se renseigner sur l’option tarifaire (partielle ou globale) de l’établissement. En option globale, les soins d’orthophonie relèvent du budget de l’établissement alors qu’en option partielle, ils sont remboursables à l’assuré dans les conditions de droit commun.

II – Champ sanitaire (sectorisation psychiatrique CMP et CPEA)

Les centres médico-psychologiques relèvent du champ sanitaire (et non médico-social). Leurs fonctions ont été définies dans l’article 1er de l’arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilités d'hébergement.

Ils sont définis comme des unités de coordination et d'accueil en milieu ouvert, organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d'interventions à domicile, mises à la disposition d'une population. Ils peuvent comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique. Par ailleurs, la circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale précise les missions des centres médico-psychologiques (CMP).

Les CMP sont des unités de premier recours délivrant des consultations. Ils sont rattachés à un établissement de santé relevant du secteur psychiatrique. Aussi, en application de l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale, leur financement s'effectue par le versement d'une dotation annuelle de financement (DAF) couvrant l'organisation et la prise en charge des consultations et actes externes.

Le CMP accueille toutes les demandes de soins, effectue un travail de diagnostic et d'évaluation, si nécessaire assure des prises en charge thérapeutiques, la coordination avec d'autres lieux de soins dans certaines situations complexes, et la coordination avec les autres systèmes locaux d'aide. Outre les consultations, il existe une gamme diversifiée d'actions thérapeutiques (individuelles ou groupales) mise en œuvre par une équipe pluri-professionnelle, sous la responsabilité d'un médecin psychiatre.

Les soins délivrés au CMP sont principalement basés sur les aspects médicaux. Le CMP comprend des psychiatres, des infirmiers ou puéricultrices, un ou des psychologues, assistants sociaux, auxquels peuvent s'adjoindre un orthophoniste, un psychomotricien et / ou un éducateur spécialisé.

Concernant plus spécifiquement la prestation d'orthophonie, les orthophonistes peuvent intervenir à titre salarié ou libéral pour des actions correspondant aux missions qui leur sont confiées dans le cadre de leur profil de poste.

Une des missions du CMP étant la coordination des soins avec d'autres lieux de prise en charge, il convient pour le CMP, dès lors qu'il n'est pas en mesure de faire intervenir des orthophonistes hospitaliers,  d'organiser avec les orthophonistes libéraux la prise en charge des patients concernés après s'être assuré que la direction de son établissement gestionnaire valide le recours à cette prestation et en assure la rémunération directement auprès des intervenants libéraux.

Dans ce cadre, les séances ne sont pas à la charge de l'Assurance Maladie puisque déjà comprises dans la DAF (dotation annuelle de financement) perçue par l'établissement dont relève le CMP.

Il faut cependant apprécier certaines situations au cas par cas. En effet, « les actions tendant à mettre en œuvre le projet territorial de santé mentale font l'objet d'un contrat territorial de santé mentale conclu entre l'agence régionale de santé et les acteurs du territoire participant à la mise en œuvre de ces actions » (art L.3221-2 CSP, V°). Aussi, suivant ces projets répondant à un besoin territorial, certaines dérogations ont pu être tolérées par les ARS.

A titre d’exemple, un CMP qui aurait conclu avec l’ARS un accord ne permettant pas de prendre en charge financièrement une maladie intercurrente couteuse d’un de ses patients (type hémophilie)  devra dans ce cas se rapprocher de l’ARS pour demander, à titre dérogatoire, un abondement de sa DAF afin de couvrir ces soins.

A noter : la procédure des soins complémentaires prévue à l’article R 314-122 du code de l’action sociale et des familles concerne uniquement le champ médico-social et ne s’applique donc pas aux CMP qui relèvent du champ sanitaire.

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