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SSIAD : des mesures prises pour distinguer les ressources selon les publics

Au BO Santé n° 2010/1 du 15 février 2010 (p. 253) a été publiée la circulaire DGAS/2C/DREES/DMSI n° 2009-352 du 19 novembre 2009 relative à la mise en oeuvre pour les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) de la distinction entre les dépenses relevant des personnes âgées et de celles relevant des personnes handicapées.

Partant du constat que la comptabilité "macro-économique" de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (ONDAM) tenue par la Direction de la sécurité sociale ne permet pas de distinguer, au sein du sous-objectif médico-social, les ressources consacrées par les SSIAD aux personnes handicapées et aux personnes âgées, relevant également les difficultés liées à l'attribution de deux n° FINESS à un même SSIAD lorsqu'il intervient auprès des deux types de population, la circulaire donne instruction aux services déconcentrés, d'une part de modifier leurs pratiques s'agissant du codage FINESS des SSIAD (suppresssion des doublons par des opérations informatiques de fermeture "qualité" codées CHP), d'autre part de se conformer à un modèle d'arrêté de tarification joint à la circulaire et qui fait apparaître de manière distincte les ressources consacrées aux personnes âgées et celles dédiées aux personnes handicapées.

Si le premier point n'appelle pas d'observations parcitulières, en revanche le second appelle un commentaire. En effet, le modèle d'arêté de tarification proposé opère une double distinction selon les populations, en termes de capacité puis en termes de dotations globale de financement. Or une telle distinction n'est pas conforme au règles du droit tarifaire et budgétaire applicable aux SSIAD.

En effet, les règles tarifaires applicables aux SSIAD qui figurent notamment aux articles R. 314-137 et R. 314-138 n'imposent aucunement de faire une distinction selon les publics accueuillis. En témoigne d'ailleurs le titre du paragraphe 6 qui comprend ces dispositions règlementaires ("Services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées ou personnes handicapées adultes").

Par ailleurs, aucune des dispositions du droit budgétaire prévoyant l'obligation d'une pésentation par budget principal, budget annexe et tableau de répartition des charges communes n'est opposable aux SSIAD en fonction de la catégorie de population soignée : il n'y a en l'espèce ni modalités de tarification ou sources de financement distincts, ni modes distincts de prise en charge, ni conditions particulières d'exploitation. Rien ne pourrait donc fonder une exigence de l'autorité de tarification visant à obtenir d'un SSIAD une présentation analytique de son activité en populations et ressources distinctes ; il paraît utile de le préciser dans la mesure où le recours à ce modèle d'arrêté de tarification pourrait bien avoir une incidence sur l'action administrative et notamment sur la manière dont seront instruites les prochaines propositions budgétaires des SSIAD.

L'intérêt d'une telle observation n'est pas seulement juridique, même si est en jeu la possibilité pour l'Administration de modifier l'état du droit par voie de simple circulaire (la réponse du Conseil d'Etat est négative, en particulier s'agissant du droit budgétaire des ESSMS), elle est d'abord stratégique. En effet, l'évolution actuelle des politiques sociales, qui tend vers une imbrication des prises en charges sanitaires et médico-sociales et un primat de l'intervention ambulatoire, fait à présent se côtoyer sur de mêmes territoires et auprès de mêmes catégories de populations des acteurs aussi divers que les services ambulatoires d'établissements sanitaires de soins de suite et de réadaptation (SSR), les services d'hospitalisation à domicile (HAD), les SSIAD, les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH), les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD) ... Sans oublier les infirmiers libéraux. Dans ce contexte, l'enjeu est notamment celui d'une évolutivité des publics ; si les SSIAD se laissaient contingenter en fonction des populations (ce que le droit ne prévoit pas), alors ils perdraient considérablement en adaptabilité dans un contexte devenu, de fait, concurrentiel. Sur ce point, la circulaire apporte une information intéressante : au sein de la population globale bénéficiaire des interventions des SSIAD, seules 5 % des personnes soignées seraient actuellement des personnes handicapées.

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