May
05
TARIFICATION : circulaire budgétaire 2011 PA-PH

Sur le site Internet du Premier ministre dédié à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire interministérielle n° DGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011 relative aux orientations de l'exercice 2011 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées (PH) et des personnes âgées (PA).

Tout en soulignant en préambule l'effort consenti à l'égard du secteur social et médico-social (ONDAM médico-social en progression de + 3,8 %) dans une logique de développement de l'offre et donc de la réponse aux besoins, la circulaire retient une évolution de la masse salariale de + 1 % et une inflation nulle. Elle annonce la réalisation d'emblée d'un gel des crédits à hauteur de 0,3 % soit 501,3 millions d'euros dont 100 millions pris au secteur médico-social.

Le développement de l'offre, dans le secteur des PA, passe par le renforcement de l'offre de séjours de répit, la reconnaissance de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) spécialisés, le développement des pôles d'activité et de soins adaptés (PASA) et des unités d'hébergement renforcé (UHR) au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ainsi que par la création d'unités cognitivo-comportementales (UCC). Pour les UHR est préconisée une tarification à la place selon un barème de tarif compris dans la circulaire. Le Plan solidarité grand âge (PSGA) prévoit quant à lui la création de places d'EHPAD, de SSIAD, d'accueil de jour et d'hébergement temporaire. L'Administration centrale insiste sur la nécessité de respecter la logique de convergence tarifaire et invite les Agences régionales de santé (ARS) à la plus grande vigilance, notamment dans le cadre de la négociation des conventions pluriannuelles tripartites. Enfin, en dépit des conclusions défavorables d'un rapport récent de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD non pourvus d'un pharmacie à usage intérieur (PUI), la circulaire annonce la poursuite de l'expérimentation pour deux ans ; elle précise qu'en l'état, le développement du tarif global n'est pas financé. Du point de vue du droit budgétaire, l'Administration centrale annonce avoir renoncé à mettre en oeuvre une réforme de la tarification des EHPAD en 2011.

Dans le secteur des PH, des priorités sont données, pour les adultes, à l'accompagnement des publics confrontés à des publics spécifiques (par les ACT, CAARUD, CSAPA et LHSS) et à l'accompagnement du vieillissement des personnes les plus lourdement handicapées. Pour les enfants, l'objectif retenu concerne le soutien à la scolarisation et au développement de l'autonomie des enfants les plus lourdement handicapés. Des points d'attention sont identifiés sur le financement des frais de transport des FAM et MAS ainsi que sur la mise en oeuvre du schéma national handicaps rares. Au plan financier, partant du constat d'un dépassement de 191 millions d'euros en 2010, l'Administration centrale attire l'attention des ARS sur la nécessité de maîtriser la tarification des ESSMS relevant de prix de journée : représentant près de 60 % des dépenses d'exploitation du secteur, ils peuvent générer des fluctuations de coût en volume en fonction de l'activité réalisée. La chasse à la suractivité et à la sous-estimation de l'activité est donc ouverte.

De manière plus générale et transverse est annoncée la disparition des crédits non reconductibles, ces derniers ne devant plus correspondre qu'au solde résultant des résultats excédentaire des ESSMS. Pour ce qui est du financement de l'évaluation externe, la circulaire préconise l'inscription des dépenses au compte 617 "études & recherches" soit directement si des crédits sont disponibles, soit au moment de l'affectation du résultat excédentaire constaté au compte administratif. Des ordres de grandeur sont ainsi donnés aux ARS : de 7 400 € à 9 400 € pour l'évaluation externe d'un EHPAD, de 5 600 € à 9 200 € pour un ESSMS pour PH. La circulaire se termine par l'énoncé de l'importance d'une utilisation efficiente des systèmes d'information des tarificateurs et de leur partage avec les payeurs, ce qui pourrait laisser augurer un renforcement des contrôles de cohérence.

En annexes à la circulaire sont détaillées ou rappelées les définitions des autorisations d'engagement (AE) et des crédits de paiement (CP), les priorités du secteur PH, les directives de financement des instituts nationaux des jeunes sourds (INJS) et instituts nationaux des jeunes aveugles (INJA), les règles fondamentales de la tarification et les modalités de financement de certains dispositifs spécifiques par des crédits non reconductibles.

Les acteurs su secteur prendront le temps de lire la circulaire de manière détaillée. D'ores et déjà, des observations peuvent être formulées s'agissant :

- de l'insuffisance de la progression des données macro-économiques (masse salariale, inflation) qui laisse augurer de contestations contentieuses qui pourraient se fonder sur la nécessité d'assurer le fonctionnement normal de l'activité ;

- de l'illégalité d'une tarification à la place en UHR, dispositif "labellisé" qui ne justifie aucune dérogation au mécanisme de financement habituel en EHPAD ;

- de la pertinence de consacrer comme priorité le renforcement de la scolarisation en milieu ordinaire et du développement de l'autonomie des enfants lourdement handicapés, pour autant que cette lourdeur constitue à un moment donné une réalité qui rend la démarche d'intégration irréaliste ;

- de l'absence de corrélation entre le prix d'une évaluation externe, la taille de l'entité évaluée et l'importance de la phase préparatoire à la "phase terrain" en fonction du projet d'établissement et du degré de formalisation des processus ;

- du financement, par des crédits non reconductibles, de charges pérennes (cf. annexe 5) telles que la rémunération des professionnels de santé libéraux participant aux réunions de coordination en EHPAD, la gratification des stagiaires, le financement des mises à disposition syndicales prévues par les accords collectifs de travail et même certaines mesures d'investissement dans les EHPAD (provisions afférentes à l'amortissement du matériel médical).

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