Par olivier.poinsot le 06/05/11

Dans un arrêt du 27 avril 2011, le Conseil d'Etat a dit pour droit que les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute autorité de santé (HAS) constituent, compte tenu de leur caractère obligatoire pour les professionnels de santé, des actes règlementaires dont l'illégalité peut être sanctionnée par le juge administratif.

Les faits, la procédure & la solution

L'Association pour une formation médicale indépendante (FORMINDEP) entend critiquer le contenu des recommandations de bonnes pratiques relatives au traitement médicamenteux du diabète de type 2, mises en ligne par la HAS en novembre 2006. En effet, elle considère que le contenu de ces recommandations est sujet à caution dans la mesure où certains des experts qui ont pris part au groupe de travail à l'origine du texte avaient partie liée avec certains laboratoires pharmaceutiques.

L'Association adresse au directeur de la HAS une demande d'abrogation des recommandations en cause ; aucune suite n'est réservée à cette demande.

Prenant acte d'une décision implicite de refus, l'Association saisit alors le Conseil d'Etat d'une demande d'annulation de celle-ci et conclut, par voie d'exception, à l'annulation pure et simple des recommandations au motif de la partialité de ses rédacteurs.

En défense, la HAS soutient que la demande de l'Assocition est irrecevable car les recommandations de bonnes pratiques ne sont pas, de son point de vue, des actes administratifs faisant grief. Sur le fond, à propos du grief de partialité, son argumentation n'est sans doute pas très convaincante puisque la Haute juridiction décide d'user de ses pouvoirs d'instruction pour réaliser une enquête sur la base des révélations de liens d'intérêt dont l'Association a rapporté la preuve.

L'instruction close, le Conseil d'Etat écarte d'abord le moyen d'irrecevabilité soulevé par la HAS :

"Considérant, en premier lieu, qu'aux termes de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale : La Haute Autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale, est chargée de : (...) / 2° Elaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines, sans préjudice des mesures prises par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire ; qu'aux termes de l'article R. 161-72 du même code : Dans le domaine de l'information des professionnels de santé et du public sur le bon usage des soins et les bonnes pratiques, la Haute Autorité : / 1° Elabore et diffuse des guides et tout autre document d'information, notamment sur les affections de longue durée, en tenant compte, le cas échéant, de ceux élaborés et diffusés par l'Institut national du cancer en application du 2° de l'article L. 1415-2 du code de la santé publique (...) ; que les recommandations de bonnes pratiques élaborées par la Haute Autorité de santé sur la base de ces dispositions ont pour objet de guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en oeuvre des stratégies de soins à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique les plus appropriées, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édiction ; qu'eu égard à l'obligation déontologique, incombant aux professionnels de santé en vertu des dispositions du code de la santé publique qui leur sont applicables, d'assurer au patient des soins fondés sur les données acquises de la science, telles qu'elles ressortent notamment de ces recommandations de bonnes pratiques, ces dernières doivent être regardées comme des décisions faisant grief susceptibles de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir ; qu'il en va, par suite, de même des refus d'abroger de telles recommandations ; qu'il suit de là que la fin de non-recevoir opposée par la Haute Autorité de santé, tirée de ce que son refus d'abroger la recommandation de bonne pratique litigieuse, exprimé par la lettre du président de la Haute Autorité en date du 7 septembre 2009, constituerait un acte insusceptible de recours, ne peut qu'être écartée ;"

Cette analyse est claire : en raison de leurs obligations déontologiques, les professionnels de santé doivent se conformer à l'état de l'art tel qu'il résulte notamment des recommandations de bonnes pratiques. En ce sens, ces recommandations présentent un caractère obligatoire qui fait d'elles des actes règlementaires susceptibles de recours.

Cet important préalable étant affirmé, la Haute juridiction examine le cas d'espèce et, confrontant la précision des preuves apportées par l'Association requérante aux lacunes de l'administration de la preuve de la HAS qui - en dépit de la mesure d'instruction diligentée - n'a pu clarifier la situation de tous les membres du groupe de travail au regard des conflits d'intérêts, constate que l'impartialité dudit groupe de travail est douteuse. Ce doute traduisant une non conformité à l'article L. 5323-4 du Code de la santé publique qui institue l'exigence d'indépendance et d'impartialité, le Conseil d'Etat adopte le grief d'une violation de la loi et annule donc la décision implicite de rejet du directeur de la HAS ainsi que les recommandations litigieuses.

L'intérêt de l'arrêt

Cet arrêt présente d'abord un intérêt concret pour les professionnels de santé soumis à des obligations déontologiques : ils ont pour devoir de se tenir informés des règles de l'art et, à ce titre, d'intégrer à leur pratique le nécessaire respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la HAS.

Mais il présente également, au-delà de la question de l'impartialité qui résonne fortement en ces temps de remise en cause inspirés par le scandale du Médiator, un grand intérêt pour les acteurs du secteur social et médico-social. En effet, le raisonnement utilisé par le Conseil d'Etat pourrait être transposé, par analogie, pour être appliqué aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles émises par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) pour peu que l'on puisse identifier un fondement juridique rendant le respect desdites recommandations impératif. Ce fondement pourrait bien être identifié via le régime juridique du renouvellement des autorisations sur la foi des résultats de l'évaluation externe.

Conseil d'Etat, 27 avril 2011, Association FORMINDEP c/ HAS, n° 334396

Par olivier.poinsot le 05/05/11

Sur le site Internet du Premier ministre dédié à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire interministérielle n° DGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011 relative aux orientations de l'exercice 2011 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées (PH) et des personnes âgées (PA).

Tout en soulignant en préambule l'effort consenti à l'égard du secteur social et médico-social (ONDAM médico-social en progression de + 3,8 %) dans une logique de développement de l'offre et donc de la réponse aux besoins, la circulaire retient une évolution de la masse salariale de + 1 % et une inflation nulle. Elle annonce la réalisation d'emblée d'un gel des crédits à hauteur de 0,3 % soit 501,3 millions d'euros dont 100 millions pris au secteur médico-social.

Le développement de l'offre, dans le secteur des PA, passe par le renforcement de l'offre de séjours de répit, la reconnaissance de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) spécialisés, le développement des pôles d'activité et de soins adaptés (PASA) et des unités d'hébergement renforcé (UHR) au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ainsi que par la création d'unités cognitivo-comportementales (UCC). Pour les UHR est préconisée une tarification à la place selon un barème de tarif compris dans la circulaire. Le Plan solidarité grand âge (PSGA) prévoit quant à lui la création de places d'EHPAD, de SSIAD, d'accueil de jour et d'hébergement temporaire. L'Administration centrale insiste sur la nécessité de respecter la logique de convergence tarifaire et invite les Agences régionales de santé (ARS) à la plus grande vigilance, notamment dans le cadre de la négociation des conventions pluriannuelles tripartites. Enfin, en dépit des conclusions défavorables d'un rapport récent de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD non pourvus d'un pharmacie à usage intérieur (PUI), la circulaire annonce la poursuite de l'expérimentation pour deux ans ; elle précise qu'en l'état, le développement du tarif global n'est pas financé. Du point de vue du droit budgétaire, l'Administration centrale annonce avoir renoncé à mettre en oeuvre une réforme de la tarification des EHPAD en 2011.

Dans le secteur des PH, des priorités sont données, pour les adultes, à l'accompagnement des publics confrontés à des publics spécifiques (par les ACT, CAARUD, CSAPA et LHSS) et à l'accompagnement du vieillissement des personnes les plus lourdement handicapées. Pour les enfants, l'objectif retenu concerne le soutien à la scolarisation et au développement de l'autonomie des enfants les plus lourdement handicapés. Des points d'attention sont identifiés sur le financement des frais de transport des FAM et MAS ainsi que sur la mise en oeuvre du schéma national handicaps rares. Au plan financier, partant du constat d'un dépassement de 191 millions d'euros en 2010, l'Administration centrale attire l'attention des ARS sur la nécessité de maîtriser la tarification des ESSMS relevant de prix de journée : représentant près de 60 % des dépenses d'exploitation du secteur, ils peuvent générer des fluctuations de coût en volume en fonction de l'activité réalisée. La chasse à la suractivité et à la sous-estimation de l'activité est donc ouverte.

De manière plus générale et transverse est annoncée la disparition des crédits non reconductibles, ces derniers ne devant plus correspondre qu'au solde résultant des résultats excédentaire des ESSMS. Pour ce qui est du financement de l'évaluation externe, la circulaire préconise l'inscription des dépenses au compte 617 "études & recherches" soit directement si des crédits sont disponibles, soit au moment de l'affectation du résultat excédentaire constaté au compte administratif. Des ordres de grandeur sont ainsi donnés aux ARS : de 7 400 € à 9 400 € pour l'évaluation externe d'un EHPAD, de 5 600 € à 9 200 € pour un ESSMS pour PH. La circulaire se termine par l'énoncé de l'importance d'une utilisation efficiente des systèmes d'information des tarificateurs et de leur partage avec les payeurs, ce qui pourrait laisser augurer un renforcement des contrôles de cohérence.

En annexes à la circulaire sont détaillées ou rappelées les définitions des autorisations d'engagement (AE) et des crédits de paiement (CP), les priorités du secteur PH, les directives de financement des instituts nationaux des jeunes sourds (INJS) et instituts nationaux des jeunes aveugles (INJA), les règles fondamentales de la tarification et les modalités de financement de certains dispositifs spécifiques par des crédits non reconductibles.

Les acteurs su secteur prendront le temps de lire la circulaire de manière détaillée. D'ores et déjà, des observations peuvent être formulées s'agissant :

- de l'insuffisance de la progression des données macro-économiques (masse salariale, inflation) qui laisse augurer de contestations contentieuses qui pourraient se fonder sur la nécessité d'assurer le fonctionnement normal de l'activité ;

- de l'illégalité d'une tarification à la place en UHR, dispositif "labellisé" qui ne justifie aucune dérogation au mécanisme de financement habituel en EHPAD ;

- de la pertinence de consacrer comme priorité le renforcement de la scolarisation en milieu ordinaire et du développement de l'autonomie des enfants lourdement handicapés, pour autant que cette lourdeur constitue à un moment donné une réalité qui rend la démarche d'intégration irréaliste ;

- de l'absence de corrélation entre le prix d'une évaluation externe, la taille de l'entité évaluée et l'importance de la phase préparatoire à la "phase terrain" en fonction du projet d'établissement et du degré de formalisation des processus ;

- du financement, par des crédits non reconductibles, de charges pérennes (cf. annexe 5) telles que la rémunération des professionnels de santé libéraux participant aux réunions de coordination en EHPAD, la gratification des stagiaires, le financement des mises à disposition syndicales prévues par les accords collectifs de travail et même certaines mesures d'investissement dans les EHPAD (provisions afférentes à l'amortissement du matériel médical).

Par olivier.poinsot le 20/04/11

Au BO Santé n° 2011/3 (p. 414) a été publiée la circulaire DSS/DS1/MCGR n° 2010-473 du 9 novembre 2010 relative aux priorités de gestion du risque en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Cette circulaire détermine, en matière de définition des priorités de gestion du risque portant sur les EHPAD, les responsabilités des Agences régionales de santé (ARS) s'agissant de l'organisation et de l'animation des réunions à l'échelle infrarégionale d'information et d'échanges avec les EHPAD visant à diffuser les bonnes pratiques professionnelles liées aux soins. A cet égard, la circulaire témoigne de l'attention prêtée par les pouvoirs publics aux questions de qualité et d'efficience des soins en EHPAD.

Les professionnels du secteur "personnes âgées" liront avec un intérêt particulier les annexes qui énoncent, en marge du thème essentiel de la circulaire (l'organisation de réunions d'information d'une demi-journée), les priorités de l'Administration de contrôle en matière d'appréciation du niveau d'efficience et de gestion des risques liés aux soins (notamment en matière de médicaments).

Par olivier.poinsot le 15/04/11

L'article 5 de la loi n° 2011-302 du 22 mars 2011 portant diverses dispositions d'adaptation de la législation au droit de l'Union européenne en matière de santé, de travail et de communications électroniques a défini un régime dérogatoire (de déclaration) permettant aux évaluateurs externes des autres pays de l'Union européenne et de l'Espace économique européen d'exercer en France de manière temporaire et occasionnelle.

Aux termes du nouveau dernier alinéa de l'article L. 312-8 du Code de l'action sociale et des familles (CASF), les opérateurs des pays de l'Union européenne, d'Islande, de Norvège et du Lichtenstein peuvent se déclarer à l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) pour réaliser des évaluations externes, à condition de se conformer au cahier des charges issu du décret n° 2007-975 du 15 mai 2007.

Ce dispositif, dont l'entrée en vigueur effective demeure subordonnée à l'édiction d'un règlement d'application, a été adopté dans un souci de conformité à la directive n° 2006/123/CE du 12 décembre 2006 relative aux services dans le marché intérieur (dite "directive services").

Par olivier.poinsot le 04/04/11

L'Agence nationale des services à la personne (ANSP) a mis en ligne un guide intitulé "La démarche qualité dans les services à la personne" .

Ce guide méthodologique est destiné à l'ensemble des organismes de services à la personne. Il propose des pistes d'action pour améliorer leur organisation et accroître la satisfaction de leurs clients ou bénéficiaires. Issu des travaux d'un groupe de travail de professionnels, il se décompose en cinq parties : des éléments de définition (Qu'est-ce q'une démarche qualité ? Quels sont ses apports ? Quels sont le organismes consernés ?), des repères méthodologiques (facteurs de succès, étapes incontournables), des fiches thématiques (gestion du parcours client, gestion des ressources et de l'organisation, stratégie et communication), une "boîte à outils" (13 formulaires et trames de document de travail) et diverses annexes.

Par olivier.poinsot le 24/03/11

L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) a mis en ligne, sur son site Internet, un guide intitulé : "Améliorer la gestion des ressources humaines : évaluation professionnelle du personnel non médical".

Ce guide présente un retour d'expériences des pratiques d'évaluation professionnelle de six établissements hospitaliers et de deux entreprises. Il fournit des clés aux établissements qui souhaiteraient mettre en place ou améliorer une démarche d'évaluation professionnelle. Il comprend 20 fiches pratiques ainsi qu'un outil d'auto-évaluation du processus.

Ce document intéressera d'abord les professionnels du secteur sanitaire mais il poura aussi inspirer les reponsables d'activité du secteur social et médico-social en quête d'indications mthodologiques sur l'évaluation professionnelle de leurs collaborateurs.

Par olivier.poinsot le 15/03/11

L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médico-soxiaux (ANESM) a mis en ligne sur son site Internet une recommandation de bonnes pratiques professionnelles intitulée : "Qualité de vie en EHPAD (volet 1) : de l'accueil de la personne à son accompagnement".

Cette recommandation constitue la première étape d'un travail plus important sur les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui concernera également le cadre de vie et la vie quotidienne, la vie sociale des résidants et l'impact des éléments de santé sur la qualité de vie.

Par olivier.poinsot le 09/02/11

Au JO du 9 février 2011 a été publié un arrêté du 4 février 2011 relatif à l'agrément, à l'organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en troisième cycle des études médicales (TCEM).

Le texte définit le nouveau régime d'agrément, d'organisation, de déroulement et de validation des stages accomplis par les étudiants en TCEM. Il précise les attributions exrcées dans ce domaine par le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS).

Cet arrêté s'articule avec un arrêté du 4 février 2011 relatif à la commission de subdivision et à la commission d'évaluation des besoins de formation du troisième cycle des études de médecine, paru le même jour.

Par olivier.poinsot le 24/01/11

L'Organisation nationale des éducateurs spécialisés (ONES) vient, sur son site Internet , de restituer les résultats d'une enquête sur le recours, par les ESSMS, à des "faisant fonction" éducatifs. Sur la base de ces constatations, elle exprime ses préoccupations sur la qualité de la prise en charge éducative.

Au lendemain du rapport du Contrôleur général des lieux de privation de liberté rendu le 1er décembre 2010 concernant les centres éducatifs fermés ou CEF (voir sur ce blog : "CEF : recommandations du Contrôleur général des lieux de privation de liberté"), l'ONES tient à prolonger la remarque faisant état d'équipes constituées d' "éducateurs faisant fonction", parfois sans compétences particulières, peu ou pas formés.

En effet, l'ONES a engagé depuis fin mai 2010 une enquête qui révèle que, loin de ne concerner que les CEF, le phénomène touche l'ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) tous secteurs d'activités confondus.

Il ressort de l'enquête réalisée par l'ONES la constatation de deux dérives graves du secteur social et médico-social : l'embauche de personnes sous qualifiées qui conduit a une déqualification des équipes et celle de personnes non diplômées et non qualifiées sur des postes réclamant pourtant d'importantes qualifications. Pour l'ONES, apaiser, écouter, comprendre, agir dans l'intérêt des personnes ne s'improvise pas. Ces dérives sont à l'origine d'une souffrance au travail liée à l'inadéquation entre les responsabilités demandées et la qualification. Mais surtout, le recours à un personnel sans qualifications porte directement atteinte à la qualité des prestations proposées par les ESSMS.

C'est pourquoi l'ONES demande :

- que les critères d'évaluation externe et interne des ESSMS comportent un volet explicite et obligatoire concernant la qualification réelle du personnel ainsi que les écarts constatés avec le projet d'établissement ;

- que les « faisant fonctions » éducatifs soient quantifiés de façon nationale, secteur par secteur et que le phénomène soit évalué qualitativement ;

- que l'exrcice d'une fonction de « faisant fonction » éducatif soit interdit en tant que tel ;

- que les personnels concernés bénéficient d'un véritable accompagnement pour entrer en formation.

Enfin, selon l'ONES, le problème soulevé par l'enquête ne peut être évoqué sans mentionner l'absence d'une réglementation de la profession d'éducateur spécialisé. En effet, par défaut de dispositions légales protégeant les titres professionnels des éducateurs spécialisés, la déqualification des personnels recrutés pour « faire fonction » sur des postes éducatifs est selon toute vraisemblance amenée à se développer. Une évolution de la législation paraît donc souhaitable pour protéger les usagers des mésusages de la qualité d'éducateur spécialisé.

Par olivier.poinsot le 05/11/10

Au JO du 5 novembre a été publié le décret n° 2010-1319 du 3 novembre 2010 relatif au calendrier des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations des établissements sociaux et médico-sociaux. Ce texte complète encore le régime juridique de l'évaluation.

Le texte apporte des compléments aussi bien à l'égard de l'évaluation interne que s'agissant de l'évaluation externe.

Evaluation interne

Le principe est désormais qu'il est juridiquement impératif que l'évaluation interne repose sur la mise en oeuvre d'une démarche d'amélioration continue de la qualité. Cette obligation est assortie de celle de rendre compte annuellement, dans le rapport d'activité de l'établissement ou du service social ou médico-social (ESSMS), de l'état de progression de cette démarche. Les résultats de l'évaluation interne doivent être communiqués :

- pour les ESSMS hors contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) : tous les cinq ans à l'autorité administrative compétente en matière d'autorisation ;

- pour les ESSMS inclus dans un CPOM : lors de la révision du contrat.

Des aménagements à ce principe sont prévus dans l'immédiat, dans le cadre d'une période transitoire (qui dure maintenant depuis pus de huit ans) :

- les ESSMS déjà titulaires d'une autorisation à la date du 21 juillet 2009 (promulgation de la loi HPST) doivent adresser à l'Administration les résultats d'au moins une évaluation interne au plus tard trois ans avant la date de renouvellement de leur autorisation actuelle ;

- les ESSMS relevant de la protection de l'enfance (mesures éducatives au visa des articles 375 et suivants du Code civil, mesures ordonnées au titre de l'ordonnance du 2 février 1945) bénéficient d'une prorogation pour remettre les résultats de leur première évaluation interne jusqu'au 21 juillet 2014 quelle que soit la date d'échéance de leur autorisation actuelle ;

- les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD), les lits halte soins santé (LHSS) et les appartements de coordination thérapeutiques (ACT) bénéficient d'une prorogation pour le dépôt des résultats de leur première évaluation interne jusqu'à l'expiration d'un délai de deux ans suivant le renouvellement de leur autorisation actuelle.

Evaluation externe

La première évaluation externe doit avoir lieu au plus tard sept ans après la date de l'autorisation ; la seconde doit intervenir au plus tard deux ans avant la date de renouvellement de l'autorisation. Le calendrier de ces évaluations externes peut être déterminé dans le CPOM s'il en existe un, sous réserve de respecter ces deux exigences.