Par olivier.poinsot le 13/07/16

Sur le site officiel dédié aux circulaires administratives a été mise en ligne, le 8 juillet 2016, l'instruction n° DGCS/SPA/2016/195 du 15 juin 2016 relative à la mise en oeuvre du programme national d'actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) dans le secteur médico-social 2016/2018.

 

 

 

Cette instruction présente le programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) 2016-2018 dans le secteur médico-social : il s'agit de renforcer la prévention du risque infectieux par la mise en place d’une démarche d’analyse des risques, pour une meilleure sécurité des résidents/usagers, en vue de limiter la diffusion des bactéries multi et hautement résistantes émergentes et pour participer à la lutte contre l’antibiorésistance.

Sont concernés les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les maisons d'accueil spécialisé (MAS), les foyers d'accueil médicalisé (FAM), les instituts d'éducation motrice et, enfin, les établissements prenant en charge des enfants ou adolescents polyhandicapés.​

Au regard des critères développés par le Conseil d'Etat dans sa jurisprudence Duvignères sur la valeur des circulaires administratives, cette instruction - en dépit de son intitulé même - n'a aucune valeur impérative et n'institue aucune obligation juridique ; elle doit donc être considérée comme une simple suggestion et l'exercice du contrôle administratif ne pourra aboutir à des injonctions en la matière.

Une observation mérite d'être formulée s'agissant du fondement juridique dont l'instruction se prévaut. En effet, est visé l'article L. 312-8 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) relatif à la qualité des prestations. Or ce texte, s'il institue l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) et lui donne compétence pour valider des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP), ne reconnaît nulle attribution analogue à l'autorité ministérielle. Par suite, ni le directeur général de la cohésion sociale (DGCS), ni le secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales (SGMAS) ne peuvent édicter de RBPP.

 

Par olivier.poinsot le 02/07/16

Au JO du 2 juillet 2016 a été publié un arrêté du 24 juin 2016 portant reconnaissance de correspondance partielle entre le référentiel de certification de services Qualicert RE/SSD/01 pour les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) de la société générale de surveillance (SGS) et le cahier des charges pour la réalisation des évaluations externes prévu à l'annexe 3-10 au Code de l'action sociale et des familles (CASF).

 

Cet arrêté propre aux SSIAD traite de l'incidence de la certification "Qualicert SSIAD" proposée par le certificateur SGS sur leur évaluation externe au sens des l'articles L. 312-8, alinéa 7 et D. 312-206 du CASF.

L'important réside dans le tableau annexé à cet arrêté, qui établit, item par item, le niveau de correspondance - totale ou partielle - de la certification concernée avec le référentiel de l'évaluation externe figurant à l'annexe 3-10 du CASF.

 

Par olivier.poinsot le 12/06/16

 

Au JO du 12 juin 2016 a été publié le décret n° 2016-779 du 10 juin 2016 relatif au déontologue dans les autorités et organismes sanitaires.

 

 

Ce texte concrne "en creux" le seceur social et médico-social puisqu'il crée l'obligation règlementaire, pour Comité économique des produits de santé (CEPS), l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), l'Etablissement français du sang (EFS), l'Agence nationale de la sécurité sanitaire, de l'alimentation, de l'environnement, et du travail (ANSES), l'Institut national du cancer (INCa), l'Agence de biomédecine (ABM), l'Agence nationale de santé publique (ANSP), l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) et la Haute Autorité de santé (HAS) de désigner, dans leur structure, un déontologue chargé de veiller au respect des obligations de déclaration des liens d'intérêts et de prévention des conflits d'intérêt définis.

Force est de constater que ni l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), ni l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) n'ont été visées par ce décret. Or l'une comme l'autre recourent, dans les processus d'élaboration de leurs recommandations et documents, à des groupes d'écriture et de relecture dont la composition ne semble pas, d'un strict point de vue méthodologique, pourvoyeuse a priori de toutes garanties d'indépendance.

Si l'ANESM n'a jamais été concernée par cette problématique - encore qu'elle ait régulièrement à faire son affaire des clivages techniques qui partagent le secteur social et médico-sociale (ex. : analytiques/comportementalistes), certains agents de l'ANAP ont déjà été "épinglés" pour avoir valorisé les connaissances acquises au sein de leur Agence par des actions de formation monnayées.

Déontologie oblige, ce post est enfin l'occasion de rappeler - à titre muséal ? - que l'article L. 311-2 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) est toujours orphelin de son texte règlementaire d'application. Mais qui se souvient de cet article ? Ah oui, ça y est :

"Une charte nationale est établie conjointement par les fédérations et organismes représentatifs des personnes morales publiques et privées gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux. Cette charte porte sur les principes éthiques et déontologiques afférents aux modes de fonctionnement et d'intervention, aux pratiques de l'action sociale et médico-sociale et aux garanties de bon fonctionnement statutaire que les adhérents des fédérations et organismes précités sont invités à respecter par un engagement écrit.

Elle est publiée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales."

Une charte qui, si elle avait existé, aurait peut-être évité d'évacuer la question cruciale de la pratique de l'expérimentation clinique par simple circulaire budgétaire ...

Par olivier.poinsot le 09/05/16

Le 3 mai 2016 a été mise en ligne, sur le site gouvernemental dédié, la circulaire n° DGCS/SD5C/DSS/CNSA/2016/126 du 22 avril 2016 relative aux orientations de l’exercice 2016 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées (mise en ligne le 3 mai 2016). Cette circulaire budgétaire présente une originalité sans précédent dans la mesure où elle interdit la conclusion de CPOM avec les ESSMS recourant au packing.

 

 

 

La circulaire budgétaire PA-PH 2016 est pour le moins inédite : pour la première fois, l’Etat, à propos de la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), édicte une mesure d’interdiction qui concerne le domaine clinique ou technique : le recours au packing doit être proscrit. Cette prohibition est formulée dans les termes suivants (point 1.1.3. Préparation à la généralisation des CPOM PH) :

« Enfin, la signature des CPOM avec des gestionnaires d’établissements et services accueillant les personnes avec des troubles du spectre de l’autisme est strictement subordonnée au respect d'engagements de lutte contre la maltraitance, et donc à l’absence totale de pratique du « packing » au sein des établissements et services médico-sociaux couverts par le CPOM. Le comité des droits de l’enfant de l’ONU rappelle en effet, dans ses observations finales à la suite de la cinquième audition de la France en février 2016 (observation 40), sa « préoccupation concernant la technique du « packing » (consistant à l’enveloppement d’un enfant avec des linges humides et froids) qui constitue une maltraitance (...) ». Aussi, cette pratique doit être considérée comme une mise en danger de la santé, de la sécurité et du bien-être moral et physique des personnes accompagnées par ces établissements et doit donc faire l’objet des mesures appropriées et prévues dans le Code de l’action sociale et des familles (articles L. 331-5 et suivants) ».

Il s’agit bien là d’une interdiction, assortie en cas de violation d’un traitement par le pouvoir de police administrative comme s’il s’agissait d’un acte de maltraitance.

Une telle initiative de la puissance publique ne peut manquer de poser question car, jusqu’à présent, cette dernière n’avait aspiré qu’à une gouvernance juridique et financière des interventions sociales et médico-sociales, laissant aux seuls professionnels la responsabilité des options techniques de prise en charge et d’accompagnement. Mais elle se mue à présent en objet d’inquiétude et ce, pour au moins les trois raisons suivantes.

 

Un enjeu de pertinence des décisions administratives prises sur des options cliniques

Le premier motif d’inquiétude tient à la connaissance ténue de la dimension technique des activités par les pouvoirs publics. Le dernier exemple en date figure dans les débats parlementaires sur la loi de modernisation du système de santé (MSS).

Pour rappel, un amendement sénatorial (n° 85 rectifié, retiré sur avis défavorable de la Ministre le 18 septembre 2015) avait proposé l’extension, à certaines catégories d’établissements médico-sociaux limitativement énumérées, du dispositif d’encadrement juridique de la contention prévu pour le secteur psychiatrique ; il a été rejeté au motif que le besoin de recourir à la contention n’existe pas dans le secteur médico-social … Ce qui témoigne d’une méconnaissance des problématiques concrètes que rencontrent les professionnels lorsqu’ils sont confrontés à des comportements auto ou hétéro agressifs dans les champs du handicap et des personnes âgées. 

Aussi, tant que les Agences régionales de santé (ARS) ne seront pas dotées de ressources – notamment humaines – leur conférant l’expertise requise, y compris au-delà du seul champ médical, elles seront techniquement inaptes à exprimer valablement une appréciation sur le contenu des projets d’établissement dont il faut rappeler qu’ils sont le lieu naturel de formalisation des partis pris techniques d’intervention.

 

L’insuffisance du dispositif de validation des bonnes pratiques

Le deuxième motif d’inquiétude concerne la pertinence scientifique du processus de reconnaissance des bonnes pratiques professionnelles. En effet, la circulaire PA-PH 2016 fonde l’éviction de la pratique du packing sur les observations finales du Comité des droits de l’enfant de l’ONU suite à la cinquième audition périodique de la France en février 2016. Le document source ayant été rédigé seulement en anglais avant d’être traduit par l'ONU en espagnol et russe, la citation donnée en français dans la circulaire relève nécessairement d’une interprétation qu’il faut examiner de manière critique. Voici ce qui figure au point n° 40 du texte original :

« The Committee is concerned by cases of ill-treatment of children with disabilities in institutions and the insufficient independent monitoring of such institutions. (…) The Committee is further concerned that the “packing” technique (wrapping the child in cold, wet sheets), which amounts to ill-treatment, has not been legally prohibited and is reportedly still practised on some children with autistic spectrum disorders ».

Le Comité ne considère pas que la pratique du packing constitue en soi un acte de maltraitance, le verbe to amount to se traduit par équivaloir à. C’est dire qu’aux yeux du Comité, la pratique du packing est assimilée à un acte de maltraitance et qu’elle devrait être qualifiée d’illégale alors qu'en pratique, elle demeure en usage pour certains enfants atteints de troubles du spectre autistique. Cette considération donne lieu à la préconisation n° 41, (d) :

« Legally prohibit the practice of “packing” children and any other practice that amounts to ill treatment ».

L’attente de l’ONU à l’égard de la France vise donc clairement une prohibition du packing par la loi, non par une simple circulaire administrative.

Au-delà, l’examen attentif de la composition du Comité de l’ONU fait apparaître qu’il comprend une majorité de juristes, avocats, juges et professeurs de droit, ainsi que quelques sociologues, spécialistes en sciences de l’éducation, travail social, littérature, traduction ou encore science politique. Sur ces dix-huit membres, seule une personne détient une qualification technique se rapprochant de celles qui seraient utiles pour porter une appréciation sur la pertinence clinique de la pratique du packing : il s’agit d’une enseignante universitaire en psychologie, psychothérapeute d’orientation jungienne, spécialisée dans le champ de la psychothérapie dynamique et de l’analyse bioénergétique. Le constat de cette composition conduit à tirer la conséquence suivante : le Comité ne dispose d'aucune aptitude technique à se prononcer sur la validité clinique du packing.

Ceci étant, il faut rappeler ce qu’est l’état actuel des recommandations de bonnes pratiques professionnelles en ce qui concerne la technique du packing.

La Haute Autorité de santé (HAS) et l’Agence nationale de évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux (ANESM) ont élaboré ensemble et adopté, au plus tard en janvier 2015 (pour le secteur social et médico-social), une recommandationde bonnes pratiques (RBP) intitulée « Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent ». Cette recommandation a été réalisée selon la méthode de consensus formalisé après consultation publique, de sorte que 185 personnes et organismes ont répondu à cette consultation (cf. liste en fin du texte). Au vu de l'échantillon des participants mentionné dans la recommandation, il apparaît d'abord que, contrairement aux exigences méthodologiques en vigueur, les personnes et organismes auditionnés ne sont pas nécessairement des experts. Mais il faut aussi remarquer que, compte tenu des débats actuels qui opposent les tenants de la psychanalyse à ceux des approches comportementalistes et/ou neuropsychiatriques, les représentants des familles (au sein de leurs associations mais aussi constitués en associations gestionnaires) sont susceptibles d’être sur-représentés, ce qui tendrait à discréditer la valeur scientifique de la démarche, laquelle ne repose par ailleurs sur aucune méthodologie d’échantillonnage valide d’un point de vue statistique.

L'élaboration de cette RBP a donné lieu à l'emploi d'un dispositif de cotation rendant compte du niveau de fiabilité de chaque énoncé. Ainsi une échelle de grades (p. 27) permet-elle de distinguer les preuves scientifiques établies (A) des présomptions scientifiques (B), des énoncés à faible niveau de preuve (C) et des accords d'experts (AE). Or il faut constater que l'énoncé qui concerne le packing en tant que méthode psychanalytique (p. 27) :

" Interventions globales non consensuelles 

L’absence de données sur leur efficacité et la divergence des avis exprimés ne permettent pas de conclure à la pertinence des interventions fondées sur : 

  •   les approches psychanalytiques ; 

  • la psychothérapie institutionnelle." 

est dépourvu de toute cotation car aucun grade ne lui a été affecté. Il n'a donc aucune valeur dans le référentiel méthodologique du consensus formalisé.

Il faut aussi souligner que la position adoptée par les Agences résulte d’un aveu d'incertitude, en l’absence de données propres à prouver le bénéfice ou, au contraire, le caractère délétère de la pratique du packing (question-réponse n° 11) :

« Quelle est la position de la HAS et de l’ANESM sur le packing ? En l’absence de données relatives à son efficacité ou à sa sécurité, du fait des questions éthiques soulevées par cette pratique et de l’indécision des experts en raison d’une extrême divergence de leurs avis, il n’est pas possible de conclure à la pertinence d’éventuelles indications des enveloppements corporels humides (dits packing), même restreintes à un recours ultime et exceptionnel. En dehors de protocoles de recherche autorisés respectant la totalité des conditions définies par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP), la HAS et l’ANESM sont formellement opposées à l’utilisation de cette pratique ».

L’arrêt Association lacanienne internationale, entrepris par le Conseil d’Etat le 23 décembre 2014, confirme bien ce constat global d'incertitude puisqu’aucune clinique n’est identifiée comme décisive ni exclusive d’une autre :

« 11. Considérant, en cinquième lieu, qu'il ressort des pièces du dossier que la revue de littérature scientifique sur laquelle s'appuie la recommandation attaquée comprend des travaux de littérature scientifique anglo-saxonne postérieurs à 2009 ainsi que des travaux de littérature scientifique française ; qu'il ressort des pièces du dossier que la recommandation attaquée recourt aux définitions utilisées par la classification internationale des maladies, conformément aux préconisations faites par la Fédération française de psychiatrie pour homogénéiser la formulation des diagnostics et faciliter les comparaisons en recherche, et rappelle la diversité des situations cliniques regroupées sous l'expression de troubles envahissants du développement ; que si elle préconise les interventions précoces fondées sur une approche éducative, comportementale et développementale, elle ne valorise pas exclusivement ces méthodes mais cite notamment la psychothérapie parmi les interventions thérapeutiques à associer selon les besoins ; qu'il ne ressort pas des pièces du dossier que, par l'appréhension de l'état des connaissances scientifiques sur laquelle elle s'appuie, par le choix de son champ, incluant les interventions éducatives et thérapeutiques chez les enfants et les adolescents atteints d'un trouble envahissant du développement mais non le dépistage et le diagnostic précoces de l'autisme, par la présentation des interventions proposées ou par la façon dont les commentaires des représentants des approches psychanalytiques ont été pris en compte, la recommandation attaquée serait entachée d'erreur manifeste d'appréciation ; »

Cette incertitude globale est déclinée, dans le cas particulier du packing, par un avis du Haut conseil de la santé publique du 2 février 2010 en conclusion duquel :

« compte tenu de l’absence de risques notables identifiés à ce jour, le Haut Conseil de la santé publique considère que la réalisation du packing ne présente pas de risques qui justifieraient son interdiction. Cependant, l’existence de risques psychiques n’est pas exclue et doit être prise en compte dans l'analyse bénéfice-risque de cette méthode de prise en charge, au même titre que toutes les autres méthodes de prise en charge, médicamenteuse ou non, de l'autisme. »

Une polémique sur l’autisme, la psychanalyse et le packing existe bien. D’un côté, le professeur Pierre Delion, chef du service de pédopsychiatrie du CHU de Lille, conduit des travaux de recherche visant à établir son bienfondé, dans le cadre d’un projet hospitalier de recherche clinique (PHRC) et de la direction de plusieurs thèses y compris récentes. De l’autre, des associations de familles telles que Vaincre l’autisme dénoncent des pratiques contraires à la déontologie des soignants et attentatoires aux droits des patients ; certaines parlent même de torture. Cette polémique enfle au point que le professeur de pédopsychiatrie a déclaré faire l'objet d'un véritable harcèlement professionnel.

Le propos n’est pas ici de trancher cette querelle qui ne pourra prendre fin qu’avec les conclusions d’une véritable investigation scientifique ; il est simplement de s’étonner qu’une position administrative - en l’absence de données scientifiques communément admises et partagées mais aussi de constats de résultats préjudiciables ou dangereux - soit adoptée sur une question clinique, alors que par ailleurs, les interventions sociales et médico-sociales, par leur histoire et selon leur nature technique et juridique, se définissent par essence par la possibilité de réaliser des expérimentations cliniques.

 

Une remise en cause du modèle expérimental du secteur médico-social

On le sait bien, l’apparition et l’admission des interventions médico-sociales, comme mode distinct du soin au sens sanitaire du terme, proviennent d’expérimentations qui ont conduit à l’élaboration de typologies de besoins – et donc de réponses – dans le champ, non seulement de la clinique médicale mais, au-delà, des sciences humaines et sociales. A titre d’exemple, aux catégories de l’idiotie des professeurs Philippe Pinel et Jean-Etienne Esquirol ont succédé les travaux de l’instituteur Désiré Magloire Bourneville sur l’éducabilité et ses conséquences sur ce que l’on appellerait aujourd’hui la compensation de la déficience intellectuelle, l’échelle métrique de l’intelligence du pédagogue Alfred Binet et de l’aliéniste Théodore Simon, la mesure du quotient intellectuel du psychologue William Stern, les apports du philosophe, psychologue et médecin Henri Wallon, de l’instituteur et éducateur Fernand Deligny et de la pédopsychologue et psychanalyste Maud Mannoni. Ces expérimentations ont abouti à la pérennisation des dispositifs de réponse aux besoins d’enfants atteints de troubles cognitifs et notamment des classes de perfectionnement de 1909 dont les classes d’intégration scolaire d’aujourd’hui sont en quelque sorte les héritières, des lieux de vie et d’accueil (LVA) ou encore des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP). Cette essence expérimentatrice, justifiée par le souci d’une clinique individualisée et personnalisée qui rejoint une certaine conception de la clinique psychiatrique, a jusqu'ici traversé le temps sans encombres et se trouve consacrée dans le droit contemporain, notamment par la typologie des catégories juridiques d’intervention contenue à l’article L. 312-1, I du Code de l’action sociale et des familles (CASF) : le 12° vise expressément les interventions expérimentales. Autre reconnaissance juridique explicite, celle de l'article R. 313-3-1 du CASF qui concerne les adaptations de la procédure d'appel à projet en cas d'activités expérimentales (cf. la circulaire n° DGCS/SD5B/2014/287 du 20 octobre 2014 relative à la procédure d’appel à projets et d’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux, p. 10, point 2.3.2). Ainsi, compte tenu de la caractéristique intrinsèque d'expérimentation des interventions sociales et médico-sociales, l’intervention de l’Administration centrale sur un choix clinique paraît - de ce point de vue aussi - critiquable.

 

En conclusion, il semble au profane que le la pratique du packing n'est pas très documentée dans la littérature médicale, de sorte qu’une décision de l’Etat ne peut aujourd’hui reposer que sur un parti pris étranger à des considérations cliniques (à propos de la recherche, il faut au passage relever que la question d’une production scientifique valide est apparemment envisagée, sous la forme d’un PRHC, depuis la fin des années 2000, de sorte que l’absence de publication de résultats à ce jour signe un relatif échec de l’action de l’Etat dans ce domaine, en dépit des trois plans autisme successifs). Un tel parti pris pourrait être la conséquence d’une prise en compte bienveillante du lobbying des familles qui, pour légitime qu’il soit, ne saurait pour autant tenir lieu de ligne directrice de la gouvernance publique des interventions sociales et médico-sociales. A lire les nombreuses et médiatiques dénonciations portées, il n’est pas certain que ce qui est en jeu soit une validation du principe de l’efficacité clinique de la méthode ; ce serait plutôt la pertinence de ses modalités qui poserait problème. Apparemment, le packing doit se pratiquer comme adjuvant à un accompagnement pluridisciplinaire, en cas de crise violente ou de catatonie seulement, en l’absence d’alternative thérapeutique et sauf syndrôme d’angoisse présent ou latent, à quatre voire six professionnels, en utilisant des linges à température de 10° à 15° C. Son objectif est de restaurer la conscience du schéma corporel et de créer les conditions d’un retour à la verbalisation, par l’enfant ou l’adolescent, de ses états psychoaffectifs. La pratique « sauvage » de cette méthode en ESSMS ne devrait être pas exister, en raison des nombreuses contraintes juridiques afférentes au respect des droits des usagers, aux conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement (notamment en termes de plateau technique qualifié), au projet d’établissement, au contrat de séjour et ses avenants, au projet personnalisé ; le recours au packing ne devrait pas avoir lieu sans le consentement de la personne ou de son représentant légal. Le caractère impressionnant de la pratique ne devrait pas non plus justifier une réaction simpliste de rejet émotionnel et de condamnation, ou alors il faudrait interdire d’autres thérapies pour le même motif, comme l’électroconvulsivothérapie en psychiatrie. Quant au juriste, il peut prédire sans prendre trop de risques que la circulaire en cause pourrait bien faire l’objet d’une contestation contentieuse en l’état actuel de l’art, ainsi d'ailleurs que toute mesure de police administrative qui viendrait sanctionner la pratique du packing comme acte de maltraitance.

En définitive, deux questions fondamentales méritaient certainement d'être posées : 1°) la pratique du packing constitue-t-elle un enjeu de santé publique ? et 2°) quel doivent être le statut et le régime de l'expérimentation dans le champ social et médico-social ?  Ces deux interrogtions, cardinales, auraient quand même mérité d'être abordées autrement qu'au détour d'une considération budgétaire sur les CPOM ...

Par olivier.poinsot le 20/04/16

La revue juridique Droit & Santé n° 70 de mars 2016 comprend une chronique intitulée : "la maltraitance et ses sanctions" (p. 172-190).

 

La polysémie de la notion de maltraitance, par la juxtaposition de considérations pénales et d’attentes qualitatives non nécessairement infractionnelles, peut conduire à une confusion que les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l'ANESM contribuent à dissiper. La sanction de la maltraitance, si elle présente un caractère quasi absolu en cas d’atteinte à l’intégrité des personnes accueillies, prend une forme plus relative dès lors que le juge prend en considération les circonstances de chaque espèce.

 

Plan de la chronique :

I/ La polysémie du terme de maltraitance

     A/ L'ambiguïté de la notion de maltraitance

     B/ Une définition de « droit mou »

II/ La sanction de la maltraitance

     A/ Une sanction rigoureuse de la maltraitance au sens pénal

     B/ La pragmatique sanction de la maltraitance ou la « tentation de Bourges »

 

Pour accéder à la notice bibliographique de cette chronique sur le site HAL SHS : cliquer ici

 

Par olivier.poinsot le 20/04/16

La maison bordelaise LEH EDITION, spécialisée en droit de la santé, annonce la publication, le 6 juillet 2016, d'un manuel consacré au droit des personnes accueillies ou accompagnées par les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).

 

Maîtriser les « outils de la loi 2002-2 » constitue, pour les professionnels des ESSMS, une exigence majeure à l’égard des personnes accueillies ou accompagnées, de leur famille et de la puissance publique. Ainsi le prononcé d’une admission ou d’une sortie, le traitement d’une réclamation, la réalisation d’une évaluation externe, la soumission à une inspection administrative conduisent-ils à vérifier l’effectivité de leur mobilisation au service de la bientraitance. Par ailleurs, les positions respectives des usagers, établissements et services, organismes gestionnaires et institutions publiques ont évolué à la suite de l’entrée du système de santé et de protection sociale français dans l’ère du new public management, militant en faveur de l’abandon du terme même d’usager et, corrélativement, pour l’adoption d’une conception consumériste de la relation d’aide.

 

A partir d’une analyse détaillée de la notion de maltraitance dans son acception juridique, ce manuel propose une présentation des divers dispositifs de protection et de promotion du droit des personnes accueillies ou accompagnées – qu’ils relèvent de l’ordre public ou de la liberté contractuelle – aussi bien en droit privé qu’en droit public. A jour des lois Hamon, Macron, ASV, MSS, des réformes du droit des contrats et du Code de la consommation, alimenté par la jurisprudence judiciaire et administrative la plus récente, il propose au lecteur des solutions pratiques tout autant que des réflexions théoriques sur le droit des personnes comme composante du droit des institutions sociales et médico-sociales ; c’est pourquoi il est destiné aux professionnels eux-mêmes, aux évaluateurs externes, fonctionnaires des corps de contrôle, étudiants, juristes, enseignants et formateurs mais aussi aux personnes elles-mêmes, à leurs proches, leur famille et leurs associations de défense ainsi qu’aux associations agréées de consommateurs.

 

Cet important travail (430 p.) a vocation à s'inscrire dans le prolongement des cinq éditions sucessives de la première monographie qui a été consacrée à ce sujet,  celle du professeur Jean-Marc Lhuillier qui joue un rôle précurseur dans l'étude de maints aspects du droit des institutions sociales et médico-sociales.

 

Le plan de ce manuel préfacé par Hervé RIHAL, professeur agrégé de droit public à l'Université d'Angers, directeur du Centre Jean-Bodin et délégué du GIAA en Pays-de-Loire, est le suivant :

 

Introduction

Section 1ère : la reconnaissance juridique de la notion de dignité de la personne humaine

Section 2 : la reconnaissance de la personne accueillie comme sujet de droit à part entière

 

Première partie : l’impératif de protection des personnes accueillies

 

Chapitre 1er : la maltraitance

Section 1ère : la polysémie du terme de maltraitance

Section 2 : la sanction de la maltraitance

 

Chapitre 2 : Le droit des usagers

Section 1ère : les droits et libertés de la personne accueillie

Section 2 : la sanction des droits et libertés de la personne accueillie

 

Seconde partie : Les dispositifs juridiques mobilisés dans la relation d’accueil

 

Chapitre 1er : la protection du droit des usagers par l’ordre public

Section 1ère : la formalisation de l’organisation et de la réalisation de la prise en charge

Section 2 : la participation à la vie de l’établissement

Section 3 : l’accès au droit

 

Chapitre 2 : la protection du droit des usagers par le contrat

 

Sous-chapitre 1er : les règles générales du contrat de séjour

Section 1ère : le contrat de séjour en droit privé

Sous-section 1ère : définition et nature du contrat

Sous-section 2 : formation et preuve du contrat

Sous-section 3 : les effets du contrat

Sous-section 4 : la fin du contrat

Section 2 : le contrat de séjour en droit public

 

Sous-chapitre 2 : les règles propres à certaines catégories d’intervention

Section 1ère : le recours à des dispositions spéciales

Section 2 : le recours à un modèle règlmentaire de contrat pour certaines catégories d'interventions

 

Conclusion : du droit des usagers au droit au parcours ?

Section 1ère : les éléments juridiques propices au déroulement du parcours

Section 2 : les éléments systémiques défavorables au droit au parcours

Par olivier.poinsot le 14/12/13

Apparue dans le vocabulaire social et médico-social de manière courante depuis une dizaine d'années, la maltraitance est une notion polysémique qui peut renvoyer tout aussi bien à des faits d'atteinte à l'intégrité des personnes qu'à des imperfections de l'organisation et du fonctionnement des établissements et services qui affectent la qualité de l'accueil ou de l'accompagnement des usagers. Alors que les discours - politiques, administratifs, professionnels, sociaux et médiatiques - recourent à ce "mot maudit" pour orienter, dénoncer voire condamner, il paraît utile d'examiner ce que le droit peut nous apprendre de son sens. Pour redonner de la mesure aux choses et, par-delà le tintamarre des passions, retrouver la capacité d'appréhender objectivement les enjeux de sa prise en compte.

Ce fascicule qui propose une analyse du droit positif et de la jurisprudence civile, pénale et administrative, s'adresse aux professionnels du secteur social et médico-social, aux praticiens du droit, aux personnes handicapées et âgées et à leurs proches et, plus largement, à toute personne désireuse d'approfondir la question de la maltraitance en institution.

Par olivier.poinsot le 17/10/11

L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) a mis en ligne les résultats de l'enquête sur la bientraitance qu'elle a réalisée en 2010 auprès des établissements pour personnes âgées (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou EHPAD, foyers logement).

L'Agence a recueilli les réponses exploitables de 4 836 établissements sur les 6 931 structures recensées au répertoire FINESS au 15 novembre 2010. Ces établissements avaient signé une convention pluriannuelle tripartite (CPT). En moyenne, ils étaient d'une capacité de 86 places ; l'âge de leurs résidants était de 85,2 ans ; 45 % de ces résidants avaient été diagnostiqués comme atteints de la maladie d'Alzheimer ou d'autres maladies apparentées. Leur taux d'occupation moyen était de 96 %. Le groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP) était de 686 points et la Pathos moyen pondéré (PMP) de 177 points. Le taux d'encadrement global s'élevait à 0,58.

L'enquête apporte des informations intéressantes sur les pratiques en matière d'admission, de projet personnalisé, de liberté de circulation des résidants dans et à l'extérieur des établissements, de participation collective, de gestion des ressources humaines, d'ouverture vers l'extérieur et d'organisation du travail.

On prendra connaissance avec intérêt des résultats des questions posées aux Présidents des Conseils de la vie sociale (CVS) interrogés sur le point de savoir si les établissements favorisent une bonne image de soi, l'expression de la volonté des résidants, le respect des personnes, le maintien de l'autonomie ou encore une bonne qualité de vie (p. 41 de l'enquête).

La synthèse de l'étude (p. 43) reprend quelques 15 thèmes traités pour en donner les résultats. Ces thèmes se regroupent en quatre rubriques : évaluation initiale de la situation de la personne se préparant à être admise, élaboration et évaluation du projet personnalisé, mise en place de procédures de gestion et CVS.

De ce point de vue, l'étude "bientraitance" 2010 de l'ANESM constitue, au moins en partie, une revue de la mise en oeuvre des recommandations de bonnes pratiques par les établissements du secteur personnes âgées ; il en ressort que l'appropriation de ces recommandations est réelle, même si naturellement des progrès peuvent encore être réalisés.

Par olivier.poinsot le 23/09/11

Monsieur Yves BUR, député, rapporteur pour la Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, a déposé le 6 juillet 2011 un rapport d'information n° 3627 intitulé "Les agences sanitaires" . Ce rapport contient des préconisations sur le devenir de l'ANESM et de l'ANAP qui, une fois n'est pas coutume sur ce blog, appellent des commentaires personnels sur l'évolution des politiques publiques en matière d'action sociale et médico-sociale institutionnelle.

Ce rapport, synthèse des travaux d'une commission parlementaire formée en janvier 2011 pour procéder à l'analyse critique du fonctionnement des Agences compétentes en matière de médicament (affaire du Mediator), vise à proposer une mise en cohérence et une optimisation des diverses instances publiques créées, au fil des ans et des sujets, dans le domaine très large de la santé.

C'est pourquoi, d'abord, ce document présente un grand intérêt en ce qu'il officialise et confirme l'approche néolibérale de l'Etat (qui a franchi l'Atlantique au milieu des années 1990) s'agissant de la nature et de l'organisation de ses missions. Approche qualifiée de néolibérale à dessein car s'il n'est pas question de procéder par procès d'intention, il faut en revanche constater que cette redéfinition des principes et modalités de l'action publique en France relève d'une mise en oeuvre de la théorie de l'agence élaborée à partir des travaux de Michael JENSEN et William MECKLING, économistes de l'école de Chicago ("Theory of the firm: Managerial behavior, agency costs, and capital structure", Journal of Financial Economics, 3: 305-360) puis de sa déclinaison dans l'action administrative et dans les politiques publiques via le new public management. L'une des premières expressions, dans la pensée publique française, de l'assimilation de ces références théoriques figure sans doute dans le rapport rendu au Gouvernement par monsieur Jean PICQ en 1994 sur l'organisation et les responsabilités de l'Etat, auquel le rapport BUR fait d'ailleurs explicitement référence.

C'est dans cette perspective idéologique que sont formulées - parmi quelques 17 préconisations - deux orientations incluses dans une préconisation n° 1 visant à rationaliser le dispositif des Agences (p. 57) : confier les missions de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) à la Haute Autorité de santé (HAS) et privatiser l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).

L'absorption de l'ANESM par la HAS

"Votre Rapporteur considère que les missions de cette agence consistant principalement en de l'évaluation interne, l'édiction de règles de bonnes pratiques et l'habilitation d'organismes extérieurs pourraient parfaitement être transférées à la Haute Autorité de santé dont c'est le coeur de métier. La spécificité de l'évaluation des établissements sociaux ne peut en effet justifier à elle seule l'autonomie de cette agence.

Son rapprochement avec la Haute Autorité a d'autant plus de sens qu'au niveau territorial, les agences régionales de santé sont en charge de la meilleure coordination entre les établissements de santé et le secteur médico-social.

Cette agence constituée en groupement d'intérêt public pour dix années reconductibles pourrait donc, à la fin de son mandat, confier ses missions à la Haute Autorité de santé."

(rapport BUR, page 29)

Il faut d'emblée reconnaître à la HAS son antériorité sur l'ANESM en matière de conception et de mise en oeuvre de dispositifs d'évaluation ainsi qu'en matière d'élaboration de référentiels de bonnes pratiques. En effet, cette institution est elle-même l'héritière de l'Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation en santé (ANAES) qui, sur la base des ordonnances Juppé de 1996, a commencé à mettre en oeuvre les outils du new public management dans le champ des institutions sanitaires (COM, évaluation). La compétence technique et méthodologique de cette Agence n'est pas en cause, même si celle de l'ANESM ne l'est pas davantage puisqu'elle a bénéficié de transferts de compétences importants de la HAS et a noué avec elle, par le moyen de conventions ou encore de groupes de travail communs sur des thèmes partagés, des liens privilégiés.

Ce qu'il faut toutefois relever, c'est que la logique à l'oeuvre, si les voeux de monsieur BUR étaient exaucés, conduirait à une dissolution des spécificités du secteur social et médico-social dans l'océan du monde sanitaire. Car les dispositifs d'évaluation interne/externe en vigueur dans les deux secteurs, s'ils reposent évidemment sur une philosophie commune (renforcer le contrôle du principal sur l'agent grâce à une contractualisation mais sans prendre en charge les coûts d'agence), relèvent de méthodologies différentes justifiées par des contextes différents : nombre des équipements à évaluer, répartition sur le territoire, variété des cultures professionnelles mais aussi - et c'est bien là le fond du sujet - différence fondamentale de nature des activités.

Or voilà le risque que fait courir l'évolution actuelle des politiques sociales : croire (ou faire semblant de croire) qu'opérer un patient de l'appendicite ou accompagner une personne handicapée adulte pendant vingt ans, c'est la même chose. Pourtant, il est un fait que ce n'est pas la même chose. Ce qui est en jeu avec l'absorption de l'ANESM par la HAS, c'est en fait la disparition de la méthodologie d'évaluation sociale et médico-sociale dans laquelle les recommandations de bonnes pratiques ne constituent pas un référentiel obligatoire dans sa totalité. C'est également, d'un point de vue culturel vu les rapports de proportion entre le monde sanitaire et le monde médico-social, le risque d'une régression vers le tout-clinique et la réalisation d'un bond de trente ans en arrière pour retourner de la CIF à la théorie de WOOD. C'est, sur un mode quasiment kafkaïen, dire qu'un CHU et un CHRS, c'est pareil.

Mais au-delà de la critique que nous formulons, ce qui apparaît justfie bien a posteriori ce que nous partagions depuis plusieurs années avec nos étudiants à propos de l'évaluation médico-sociale : il ne serait pas surprenant que vienne un temps où, compte tenu de ce que sont la complexité et le particularisme méthodologiques du cahier des charges règlementaire, les pouvoirs publics proposeront une approche rationalisée, plus simple d'emploi - au moins pour les évaluateurs eux-mêmes qui se satisferont mieux d'une méthodologie d'audit externe - et plus proche d'un audit de conformité. A cet égard, l'actuel projet de circulaire de la DGCS sur l'évaluation de la qualité dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux paraît assez éclairant (voir notamment l'annexe sur le cahier des charges de l'évaluation externe qui, au point 3, 11°, fait de cette évaluation un audit de conformité aux prescriptions légales et règlementaires ainsi qu'aux recommandations de l'ANESM).

La privatisation de l'ANAP

"Les missions de cette agence, qui est également un groupement d'intérêt public, pourraient être tout à fait remplies par un organisme de droit privé, à l'échéance de cette agence.

Il semble cohérent à votre Rapporteur que les missions d'aide à l'optimisation et à l'efficience des établissements de santé qui à terme génèrent des gains de productivité puissent en effet être assumées financièrement par ces établissements."

(rapport BUR, page 29)

L'ANAP a été créée pour développer des standards de bonne gestion et construire, à l'intention des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), des outils destinés à renforcer, dans le dispositif issu de la théorie de l'agence, le contrôle du principal sur l'agent. La proposition de monsieur BUR présente, de ce point de vue, une cohérence totale avec ce qui a déjà été entrepris, à savoir une résolution du problème d'agence mais sans prise en compte des coûts d'agence puisque sa proposition vise tout simplement à les faire supporter par les budgets d'exploitation.

Heureux homme qui voit ses souhaits exaucés et même anticipés puisqu'au jour et à l'heure de la publication de ce post, si l'ANAP n'a encore publié aucun indicateur de pilotage destiné à la gestion des ESSMS (vérifier sur son site Internet, rubrique "publications & outils"), certains de ses agents - c'est bien ainsi que l'on désigne les professionnels exerçant dans les institutions publiques ? - monnaient déjà à titre personnel le travail de l'Agence en animant des formations prospectives dont les acteurs du secteur social et médico-social, comme toujours, seront friands. Ainsi en atteste ce programme de formation qui propose une heure d'une présentation intitulée : "Les indicateurs de pilotage : un outil partagé pour le dialogue de gestion et le management des structures" et qui sera assurée par le responsable des projets médico-sociaux de l'Agence. Venez nombreux ! Et n'oubliez pas que, depuis l'introduction de l'article L. 1411-1 du Code de la santé publique par la loi sur la politique de santé publique, l'action sociale et médico-sociale institutionnelle relève d'une politique publique dont la responsabilité incombe en premier lieu à l'Etat.

Au final, le dispositif de l'ANAP, si les préconisations de monsieur BUR étaient suivies d'effet, aurait eu pour vertu essentielle de constituer un think-tank de premier ordre qui, dès sa privatisation, trustera avc une facilité déconcertante le marché du conseil en gestion des ESSMS. Bien joué.

Par olivier.poinsot le 08/09/11

La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la Direction de la sécurité sociale (DSS) du Ministère de la santé ont élaboré un projet de dossier type d'admission en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Ce projet a notamment été adressé, par lettre du 12 août 2011, à la Fédération hospitalière de France (FHF) ; cette lettre, qui présente la démarche et comprend en annexe le dossier à tester, est téléchargeable sur cette page.

Le document pourra inspirer les professionnels, à condition toutefois d'être collationné avec les recommandations de bonnes pratiques professionnelles élaborées par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) : "De l'accueil de la personne à son accompagnement" (voir sur ce blog : "ANESM : publication d'une recommandation sur l'entrée en EHPAD").