Par olivier.poinsot le 29/08/11

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 63) a été publiée l'instruction DAJ/CTX n° 2011-182 du 17 juin 2011 relative au traitement des contentieux relevant des compétences transférées des services de l'État aux Agences régionales de santé (ARS) par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (loi HPST).

Procédant d'abord à un rappel des conditions de notification des décisions, l'instruction souligne ensuite que les ARS ont vocation à représenter l'Etat dans l'exercice de ses prérogatives en matière de santé et à ester pour les besoins de leur gestio propre.

A ce titre, elle règle le sort des contentieux en cours et à venir en définissant une ligne de partage juridique et fonctionnelle entre les catégories de contentieux qui appellent une représentation de l'Etat par l'Agence et celles qui requièrent l'intervention de l'un des quatre Ministres compétents. Ainsi une distinction est-elle opérée entre le contentieux de l'illégalité et le contentieux indemnitaire. Par ailleurs, l'appel et la cassation sont réservés à l'autorité ministérielle sauf dans le contentieux de la tarification sanitaire et sociale.

Enfin, l'instruction vise les crédits budgétaires sur lesquels, en fonction de la nature des contentieux (exercice de la compétence de l'Etat ou bien gestion propre), devra s'imputer le paiement des condamnations et des frais de justice.

En annexes à l'instruction figurent des fiches afférentes à la notification des décisions administratives, aux modèles de notification des voies et délais de recours et à la représentation de l'Etat dans le traitement des contentieux.

Par olivier.poinsot le 13/07/11

Le Groupe XERFI-PERCEPTA, spécialiste des études économiques sectorielles, vient de mettre la dernière main à une étude consacrée aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) intitulée : "Maisons de retraite médicalisées - Nouvelle configuration du secteur : les opérateurs face au tournant de la réforme des appels à projet".

Le texte ci-dessous, extrait de la synthèse publique de l'étude, exprime les principales conclusions de cet important travail d'analyse, très documenté :

"Mise en route des Agences régionales de santé (ARS), réforme des appels à projet, réforme du financement de la dépendance ... les conditions d'activité et de développement dans le secteur des maisons de retraite médicalisées sont en passe d'être complètement reconfigurées. L'analyse menée par Xerfi-Precepta a permis de dégager plusieurs impacts essentiels de ce nouvel environnement sur l'activité des opérateurs.

Vers davantage de régulation et de professionnalisation

Dans ce nouveau contexte, se dessine schématiquement le passage vers un système régulé de planification et d'appels d'offre pour les créations et extensions d'établissements. En conséquence, la professionnalisation du secteur va s'accélérer. Ces exigences renforcées vont valoriser le développement de certaines compétences et ressources : capacité financière, expérience dans l'obtention d'autorisations administratives, capacité d'adaptation de l'offre aux priorités des ARS, etc.

La croissance externe, levier essentiel pour satisfaire l'appétit des leaders

En attendant le lancement des premiers appels à projet, tous les nouveaux programmes de créations de places en établissements ont été gelés depuis mi-2010. Et la contrainte financière des pouvoirs publics est tellement forte qu'elle pourrait déboucher sur l'abandon de projets déjà autorisés mais qui n'ont pas encore été financés. Les opérateurs se développent encore aujourd'hui grâce aux projets précédemment engagés, mais dès 2013, les réservoirs de croissance seront très largement asséchés. La croissance externe sera donc le moteur essentiel du développement au sein du secteur. Elle va en outre nécessairement s'accélérer compte tenu de « l'obligation de croissance » des principaux leaders.

Un grand chantier d'innovation : de nouveaux modèles économiques à élaborer

La dépendance accrue du secteur vis-à-vis des autorités de tutelle expose les acteurs à des pressions tarifaires et qualitatives renforcées et à une chute de sa rentabilité. Face à ce risque, les opérateurs devront soit faire évoluer leur modèle économique, soit s'orienter vers de nouveaux relais de développement. Ces relais peuvent d'ailleurs s'avérer complémentaires et synergiques. On pense naturellement aux liens entre activités médico-sociales et sanitaires (cliniques SSR/PSY). Mais un grand chantier d'innovation relève tout autant de l'élaboration de solutions faisant le lien entre les EHPAD et des offres de maintien à domicile et/ou d'hébergement intermédiaire s'adressant aux personnes non dépendantes.

Des perspectives d'hybridation auprès du secteur non lucratif

Le cloisonnement entre les secteurs lucratif et non lucratif est aujourd'hui quasi-total. Mais les opérateurs non lucratifs sont parmi les plus pénalisés par les exigences renforcées des tutelles (pressions financières, convergence tarifaire, mises aux normes). Dans le cadre de schémas de développement mais souvent plus simplement pour assurer leur pérennité, ils vont de plus en plus être tentés de recourir à l'aide du secteur commercial, de ses moyens financiers et de ses expertises. Des modalités partenariales multiples se dessinent ainsi pour les opérateurs commerciaux (mutualisation de moyens, délégation de gestion, etc.).

Derrière les leaders, quels opérateurs capables de se repositionner ?

L'analyse menée par Xerfi-Precepta dans cette étude propose une grille de lecture détaillée et structurée de ces nouveaux enjeux, et de la manière dont ils sont susceptibles de transformer le visage du secteur. Les quatre groupes leaders du secteur (Orpea, DVD, Korian et Medica) apparaissent a priori les mieux structurés pour tirer parti de ce nouveau cadre d'activité et de développement. Inversement, 4 catégories d'opérateurs, les plus fragilisées, sont amenées à s'interroger sur leur positionnement et/ou, dans une logique patrimoniale, sur leur participation au processus de consolidation qui va s'accélérer :

- les EHPAD isolés de petite taille, confrontés à une problématique d'assise financière ;

- les groupes de petite taille, confrontés à la nécessité de sophistiquer leurs structures, mais n'exploitant en parallèle que de faibles économies d'échelle et synergies liées à la taille ;

- les opérateurs haut de gamme, dont les relais de développement apparaissent limités (dans les EHPAD tout au moins). L'avenir des créations et extensions est à un marché de gamme intermédiaire permettant de répondre aux attentes de la majeure partie de la population française ;

- les développeurs-promoteurs ayant comme point fort essentiel une maîtrise de l'ingénierie de projets immobiliers. Elle leur a permis dans certains cas de croître à une vitesse fulgurante au sein du secteur, grâce à la génération de cash procurée par l'activité immobilière. Ces modes de développement vont devenir impossibles à tenir dans les années à venir."

Par olivier.poinsot le 27/04/11

Au JO du 24 avril 2011 a été publié un arrêté du 11 avril 2011 portant agrément d'une expérimentation d'actions médico-sociales « Un chez-soi d'abord » en faveur de personnes en situation de précarité.

La curiosité conduit parfois à d'intéressantes découvertes.

L'Etat vient en effet de délivrer un agrément à deux établissements publics de santé (EPS) ainsi qu'à une Association pour leur permettre de réaliser des activités médico-sociales expérimentales, dans des conditions manifestement dérogatoire au droit commun des autorisations.

La qualification juridique de l'activité concernée

L'activité autorisée doit proposer un accompagnement aux personnes durablement sans abri pour lesquelles il a pu être constaté que le fait d'être sans chez-soi constitue un facteur de mortalité et de morbidité accrues dans le champ des pathologies mentales et somatiques. L'expérimentation doit ainsi offrir à ces personnes un accès et un maintien dans un logement, avec un accompagnement social et médical adapté, et évaluer les résultats ainsi obtenus sur leur santé, leur bien-être et leur insertion sociale.

Ce projet s'inspire des réponses innovantes de ce type mises en place aux Etats-Unis puis au Canada ; la stratégie de soins se réfère au concept de rétablissement (recovery oriented care). Il intègrera à ce titre l'intervention de «médiateurs de santé-pairs» qui relèvent quant à eux d'une autre expérimentation. En effet, les expérimentations menées dans d'autres pays européens ont montré que les pratiques professionnelles étaient notablement modifiées en introduisant des professionnels ayant une expérience de vie avec la maladie mentale auprès des équipes de soins psychiatriques. Il en résulterait pour les personnes malades elles-mêmes une meilleure adhésion aux soins avec un processus de réinsertion sociale, familiale ou/et professionnelle plus probant. Dans le projet, ces professionnels-usagers qui recevront une formation spécifique auront vocation, comme les équipes de soins en psychiatrie, à intervenir dans la communauté, c'est-à-dire hors des murs de l'hôpital.

Au vu des ces éléments, l'expérimentation "Un chez-soi d'abord" relève des prévisions du 12° du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Pourtant, l'arrêté du 11 avril 2011 vise expressément l'article L. 314-3-3 du CASF qui concerne les appartements de coordination thérapeutique (ACT), les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD), les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et les lits halte soins santé (LHSS) qui, eux, relèvent du 9° du I de l'article L. 312-1. A cet égard, force est de constater que l'article 2 de l'arrêté du 11 avril 2011 fixe la durée de l'expérimentation à trois ans, ce qui est conforme à l'article L. 313-1, alinéa 2 qui concerne les CSAPA et les CAARUD.

Quant au financement de l'expérimentation, l'article 5 de l'arrêté du 11 avril 2011 indique qu'il est assuré par l'assurance maladie (ONDAM) et le budget de l'Etat (programmes n° 177 et 204).

Le mécanisme d'autorisation mis en oeuvre

En vertu des articles L. 313-1, L. 313-1-1 et L. 313-3, c du CASF, l'expérimentation aurait du être autorisée au terme de la mise en oeuvre d'une procédure d'appel à projet. Création d'équipements médico-sociaux relevant de l'article L. 312-1, financement de l'activité par des fonds publics : les conditions étaient remplies pour que s'applique l'article L. 313-1-1, I, alinéa 2 du CASF et que l'on recoure à la procédure d'appel à projet. Or en l'espèce, les visas et considérants de l'arrêté témoignent de ce qu'il n'en a rien été.

Pour autant il était nécessaire de donner un fondement juridique à l'arrêté du 11 avril 2011. C'est pourquoi le rédacteur de l'arrêté a eu l'idée de se référer à l'article L. 162-31 du Code de la sécurité sociale (CSS) qui concerne le financement des actions expérimentales de caractère médical et social.

L'article L. 162-31 du CSS dispose que celles des activités médico-sociales expérimentales soumises à autorisation administrative qui relèvent de la sécurité sociale au titre :

- soit des prestations en nature dues au titulaire d'une pension d'invalidité (article L. 313-4 du CSS),

- soit de la couverture des frais médicaux et de soins dus aux assurés sociaux (article L. 321-1, 1° du CSS),

- soit de l'assurance maternité (article L. 331-2 du CSS),

- soit de la couverture des frais médicaux et de soins due aux accidentés du travail (article L. 431-1, 1° du CSS),

peuvent faire l'objet d'un financement forfaitaire par les caisses d'assurance maladie, sous réserve de la conclusion d'une convention entre l'organisme gestionnaire, la sécurité sociale et l'autorité administrative compétente.

Il faut mettre ce dispositif en regard de celui qui s'applique usuellement aux établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par l'assurance maladie : le droit commun émane de l'article L. 162-24-1 du CSS qui renvoie aux article L. 314-1 et suivants du CASF (droit budgétaire des ESSMS) et, naturellement, conduit à l'exigence d'une autorisation au sens de l'article L. 312-1 du CASF.

Les leçons de l'arrêté du 11 avril 2011

L'arrêté du 11 avril 2011 offre l'exemple d'une pratique administrative intéressante pour les opérateurs. En effet, cette pratique repose sur la légalité du postulat selon lequel l' "agrément" mentionné dans l'article L. 162-31 du CSS serait distinct de l'autorisation administrative d'ouverture visée aux articles L. 312-1 et L. 313-1-1 du CASF.

De deux choses l'une :

- ou bien cette interprétation est infondée et l'arrêté serait alors illégal (pour s'en assurer, il faudrait notamment vérifier le fondement juridique de la compétence des Ministres signataires de l'arrêté et comparer les prestations finançables in concreto au titre des articles L. 162-31 et L. 162-24-1 du CSS) ;

- ou bien cette interprétation est valide et cela signifie alors qu'il existerait, hors du droit commun des autorisations médico-sociales, une variété d'agrément qui échapperait au CASF et que l'on pourrait obtenir sans avoir répondu à un appel à projet pour créer une activité médico-sociale expérimentale.

Cette deuxième piste pourrait être avantageusement explorée par les organismes gestionnaires qui ont des projets expérimentaux à réaliser et qui n'ont pu parvenir à leur prise en compte dans le nouveau schéma régional de l'organisation médico-sociale (SROMS).

Voilà en tout cas une occasion de relancer le débat sur la nature des activités sociales et médico-sociales au regard du champ d'application du droit des autorisations et de reposer la question posée fort judicieusement l'année passée par Jean-Marc LHUILLIER : "De quoi les établissements et les services sociaux et médico-sociaux sont-ils le nom ?" (RDSS 2010/1, p. 123).

Par olivier.poinsot le 24/03/11

L'Agence nationale d'appui à la prformance des établissements de santé et médco-sociaux (ANAP) a mis en ligne, sur son site Internet, un outil intitulé "Calculer les efectifs requis par métier au regard des variations d'activité sur une année".

Cet outil pourra d'abord répondre aux attentes des chefs de service et autres responsables d'activité sen charge de la traditionnelle conception des emplois du temps.

Mais il pourra aussi servir de référence à cells et ceux qui déploient un argumentaire - notamment dans le cadre budgétaire - afin de justifier la taille du plateau technique actuel ou de solliciter son évolution.

Enfin, cet outil pourra intéresser les rédacteurs de réponses aux appels à projet en quête de références pour fonder leur évaluation des besoins en personnel.

Par olivier.poinsot le 16/03/11

Au BO Santé n° 2011-2 du 15 mars 2011 (p. 126) a été publiée l'instruction DREES/MCP n° 2011-15 du 17 janvier 2011 relative à la fourniture de données par la DREES aux Agences régionales de santé (ARS).

Cette instruction donne des éléments d'information sur le système d'information des ARS en cours de construction, qui aura notamment pour objet d'éclairer les décisions relatives à la maîtrise de l'offre de prestations de santé. L'annexe 1 détaille les données qui seront communiquées par la DREES aux Agences, l'annexe 2 propose un cadre contractuel pour formaliser cette transmission.

La thématique du système d'information des Agences retiendra l'intérêt des professionnels dans la mesure où ces dernières ont pour mission, notamment depuis l'adoption du mécanisme des appels à projets sociaux et médico-sociaux, de déterminer elles-mêmes l'état de la commande sociale à satisfaire.

Par olivier.poinsot le 16/02/11

Le sénateur Alain MILON a déposé sur le bureau du Sénat, le 9 février 2011, le rapport de la Commission des affaires sociales relatif à une proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST).

Le projet de loi vise notamment :

- à restreindre le recours au groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) aux seuls groupements de moyens, excluant les groupments établissements ;

- à revenir sur la possibilité, pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), de procéder à des transformations d'activité au sein d'une même catégorie (au sens du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles ou CASF) dans devoir recourir à la procédure d'appel à projets ;

- à accroître le pouvoir de police administrative des Agences régionales de santé (ARS) afin de suspendre ou fermer un centre de santé, contrôler les fonds affectés aux fondations hospitalières, clarifier le financement des réseaux de santé par l'assurance maladie.

Par olivier.poinsot le 31/01/11

Sur le site Internet du Premier ministre consacré aux circulaires administratives a été publiée la circulaire interministérielle n° DGCS/SD3A/DGOS/2011/12 du 13 janvier 2011 relative à la mise en oeuvre de la mesure 4 du Plan Alzheimer : déploiement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (MAIA).

Cete circulaire annonce la création en 2011, par les Agences régionales de santé (ARS), de quelques 40 MAIA sur le territoire national. Elle décrit le déroulement de la procédure d'appel à projets qui doit être lancée et recense, par région, les financements disponibles.

Par olivier.poinsot le 17/01/11

Sur le site Internet du Premier ministre consacré aux circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire n° DGCS/5B/2010/434 du 28 décembre 2010 relative à la procédue d'appel à projet et d'autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).

Par olivier.poinsot le 22/11/10

Au BO Santé n° 2010/10 du 15 novembre 2010 (p. 19) a été publiée l'instruction DGOS/PF4/INCa n° 2010-365 du 29 septembre 2010 relative au programme de soutien aux techniques innovantes coûteuses en cancérologie pour 2011.

Cette instruction décrit les modalités de traitement de l'appel à projets relatif au programme de soutien des techniques innovantes coûteuses en cancérologie hors médicaments. Cet appel à projets est lancé pour l'année 2011 auprès de tous établissements de santé, quel que soit leur statut. Le programme concerne exclusivement les innovations déjà validées par la recherche clinique. En particulier, sont détaillées les deux phases de la procédure :

- présélection des projets sur la base d'une lettre d'intention : soumission éléctronique du document sur le site de l'Institut national du cancer (INCa) le 17 octobre 2010 au plus tard ;

- puis sélection des projets qui pourront bénéficier d'un financement. La date limite d'envoi par courrier électronique des projets finalisés à l'INCa est fixée au 18 janvier 2011.

En annexes, l'instruction comprend les deux formulaires utiles aux établissements candidats ainsi qu'une notice détaillée sur la procédure à suivre.

Par olivier.poinsot le 02/08/10

Au JO du 30 juillet 2010 a été publiée la convention conclue le 27 juillet 2010 entre l'Etat et l'Agence nationale de la recherche (ANR).

La conclusion de cette convention s'inscrit dans le cadre de la loi de finances rectificative de 2010 qui a institué le programme d'investissement d'avenir.

L'Etat souhaite créer cinq instituts hospitalo-universitaires (IHU) réunissant une masse critique de chercheurs, d'enseignants-chercheurs et de personnels hospitaliers au sein d'une structure intégrée associant une université, un centre hospitalo-universitaire ou un établissement de soins ayant mission de service public et des structures de recherche publique, sur les thématiques de santé prioritaires. Ces cinq pôles d'excellence en matière de recherche, de soin, de formation et de transfert de technologies dans le domaine de la santé renforceront ainsi leur compétitivité internationale sur le plan scientifique, leur attractivité pour les industriels de la pharmacie, des biotechnologies et des technologies pour la santé, leur potentiel de valorisation et de transfert des résultats de la recherche vers le patient.

A cet effet, il est prévu dans le cadre d'une dotation en capital confiée à l'ANR, garante d'une évaluation indépendante et de la qualité des projets, un montant de 850 millions d'euros en autorisations d'engagements et en crédits de paiements. La dotation sera répartie sous forme d'une dotation non consommable à hauteur de 80 % et consommable à hauteur de 20 %.

La convention définit une procédure d'appels à projets pour retenir les cinq lauréats ; en réponse au cahier des charges, leurs offres devront être remises à l'ANR en novembre 2010 pour une mise en oeuvre contractuelle courant février 2011.