Par olivier.poinsot le 09/05/16

Le 3 mai 2016 a été mise en ligne, sur le site gouvernemental dédié, la circulaire n° DGCS/SD5C/DSS/CNSA/2016/126 du 22 avril 2016 relative aux orientations de l’exercice 2016 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées (mise en ligne le 3 mai 2016). Cette circulaire budgétaire présente une originalité sans précédent dans la mesure où elle interdit la conclusion de CPOM avec les ESSMS recourant au packing.

 

 

 

La circulaire budgétaire PA-PH 2016 est pour le moins inédite : pour la première fois, l’Etat, à propos de la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), édicte une mesure d’interdiction qui concerne le domaine clinique ou technique : le recours au packing doit être proscrit. Cette prohibition est formulée dans les termes suivants (point 1.1.3. Préparation à la généralisation des CPOM PH) :

« Enfin, la signature des CPOM avec des gestionnaires d’établissements et services accueillant les personnes avec des troubles du spectre de l’autisme est strictement subordonnée au respect d'engagements de lutte contre la maltraitance, et donc à l’absence totale de pratique du « packing » au sein des établissements et services médico-sociaux couverts par le CPOM. Le comité des droits de l’enfant de l’ONU rappelle en effet, dans ses observations finales à la suite de la cinquième audition de la France en février 2016 (observation 40), sa « préoccupation concernant la technique du « packing » (consistant à l’enveloppement d’un enfant avec des linges humides et froids) qui constitue une maltraitance (...) ». Aussi, cette pratique doit être considérée comme une mise en danger de la santé, de la sécurité et du bien-être moral et physique des personnes accompagnées par ces établissements et doit donc faire l’objet des mesures appropriées et prévues dans le Code de l’action sociale et des familles (articles L. 331-5 et suivants) ».

Il s’agit bien là d’une interdiction, assortie en cas de violation d’un traitement par le pouvoir de police administrative comme s’il s’agissait d’un acte de maltraitance.

Une telle initiative de la puissance publique ne peut manquer de poser question car, jusqu’à présent, cette dernière n’avait aspiré qu’à une gouvernance juridique et financière des interventions sociales et médico-sociales, laissant aux seuls professionnels la responsabilité des options techniques de prise en charge et d’accompagnement. Mais elle se mue à présent en objet d’inquiétude et ce, pour au moins les trois raisons suivantes.

 

Un enjeu de pertinence des décisions administratives prises sur des options cliniques

Le premier motif d’inquiétude tient à la connaissance ténue de la dimension technique des activités par les pouvoirs publics. Le dernier exemple en date figure dans les débats parlementaires sur la loi de modernisation du système de santé (MSS).

Pour rappel, un amendement sénatorial (n° 85 rectifié, retiré sur avis défavorable de la Ministre le 18 septembre 2015) avait proposé l’extension, à certaines catégories d’établissements médico-sociaux limitativement énumérées, du dispositif d’encadrement juridique de la contention prévu pour le secteur psychiatrique ; il a été rejeté au motif que le besoin de recourir à la contention n’existe pas dans le secteur médico-social … Ce qui témoigne d’une méconnaissance des problématiques concrètes que rencontrent les professionnels lorsqu’ils sont confrontés à des comportements auto ou hétéro agressifs dans les champs du handicap et des personnes âgées. 

Aussi, tant que les Agences régionales de santé (ARS) ne seront pas dotées de ressources – notamment humaines – leur conférant l’expertise requise, y compris au-delà du seul champ médical, elles seront techniquement inaptes à exprimer valablement une appréciation sur le contenu des projets d’établissement dont il faut rappeler qu’ils sont le lieu naturel de formalisation des partis pris techniques d’intervention.

 

L’insuffisance du dispositif de validation des bonnes pratiques

Le deuxième motif d’inquiétude concerne la pertinence scientifique du processus de reconnaissance des bonnes pratiques professionnelles. En effet, la circulaire PA-PH 2016 fonde l’éviction de la pratique du packing sur les observations finales du Comité des droits de l’enfant de l’ONU suite à la cinquième audition périodique de la France en février 2016. Le document source ayant été rédigé seulement en anglais avant d’être traduit par l'ONU en espagnol et russe, la citation donnée en français dans la circulaire relève nécessairement d’une interprétation qu’il faut examiner de manière critique. Voici ce qui figure au point n° 40 du texte original :

« The Committee is concerned by cases of ill-treatment of children with disabilities in institutions and the insufficient independent monitoring of such institutions. (…) The Committee is further concerned that the “packing” technique (wrapping the child in cold, wet sheets), which amounts to ill-treatment, has not been legally prohibited and is reportedly still practised on some children with autistic spectrum disorders ».

Le Comité ne considère pas que la pratique du packing constitue en soi un acte de maltraitance, le verbe to amount to se traduit par équivaloir à. C’est dire qu’aux yeux du Comité, la pratique du packing est assimilée à un acte de maltraitance et qu’elle devrait être qualifiée d’illégale alors qu'en pratique, elle demeure en usage pour certains enfants atteints de troubles du spectre autistique. Cette considération donne lieu à la préconisation n° 41, (d) :

« Legally prohibit the practice of “packing” children and any other practice that amounts to ill treatment ».

L’attente de l’ONU à l’égard de la France vise donc clairement une prohibition du packing par la loi, non par une simple circulaire administrative.

Au-delà, l’examen attentif de la composition du Comité de l’ONU fait apparaître qu’il comprend une majorité de juristes, avocats, juges et professeurs de droit, ainsi que quelques sociologues, spécialistes en sciences de l’éducation, travail social, littérature, traduction ou encore science politique. Sur ces dix-huit membres, seule une personne détient une qualification technique se rapprochant de celles qui seraient utiles pour porter une appréciation sur la pertinence clinique de la pratique du packing : il s’agit d’une enseignante universitaire en psychologie, psychothérapeute d’orientation jungienne, spécialisée dans le champ de la psychothérapie dynamique et de l’analyse bioénergétique. Le constat de cette composition conduit à tirer la conséquence suivante : le Comité ne dispose d'aucune aptitude technique à se prononcer sur la validité clinique du packing.

Ceci étant, il faut rappeler ce qu’est l’état actuel des recommandations de bonnes pratiques professionnelles en ce qui concerne la technique du packing.

La Haute Autorité de santé (HAS) et l’Agence nationale de évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux (ANESM) ont élaboré ensemble et adopté, au plus tard en janvier 2015 (pour le secteur social et médico-social), une recommandationde bonnes pratiques (RBP) intitulée « Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent ». Cette recommandation a été réalisée selon la méthode de consensus formalisé après consultation publique, de sorte que 185 personnes et organismes ont répondu à cette consultation (cf. liste en fin du texte). Au vu de l'échantillon des participants mentionné dans la recommandation, il apparaît d'abord que, contrairement aux exigences méthodologiques en vigueur, les personnes et organismes auditionnés ne sont pas nécessairement des experts. Mais il faut aussi remarquer que, compte tenu des débats actuels qui opposent les tenants de la psychanalyse à ceux des approches comportementalistes et/ou neuropsychiatriques, les représentants des familles (au sein de leurs associations mais aussi constitués en associations gestionnaires) sont susceptibles d’être sur-représentés, ce qui tendrait à discréditer la valeur scientifique de la démarche, laquelle ne repose par ailleurs sur aucune méthodologie d’échantillonnage valide d’un point de vue statistique.

L'élaboration de cette RBP a donné lieu à l'emploi d'un dispositif de cotation rendant compte du niveau de fiabilité de chaque énoncé. Ainsi une échelle de grades (p. 27) permet-elle de distinguer les preuves scientifiques établies (A) des présomptions scientifiques (B), des énoncés à faible niveau de preuve (C) et des accords d'experts (AE). Or il faut constater que l'énoncé qui concerne le packing en tant que méthode psychanalytique (p. 27) :

" Interventions globales non consensuelles 

L’absence de données sur leur efficacité et la divergence des avis exprimés ne permettent pas de conclure à la pertinence des interventions fondées sur : 

  •   les approches psychanalytiques ; 

  • la psychothérapie institutionnelle." 

est dépourvu de toute cotation car aucun grade ne lui a été affecté. Il n'a donc aucune valeur dans le référentiel méthodologique du consensus formalisé.

Il faut aussi souligner que la position adoptée par les Agences résulte d’un aveu d'incertitude, en l’absence de données propres à prouver le bénéfice ou, au contraire, le caractère délétère de la pratique du packing (question-réponse n° 11) :

« Quelle est la position de la HAS et de l’ANESM sur le packing ? En l’absence de données relatives à son efficacité ou à sa sécurité, du fait des questions éthiques soulevées par cette pratique et de l’indécision des experts en raison d’une extrême divergence de leurs avis, il n’est pas possible de conclure à la pertinence d’éventuelles indications des enveloppements corporels humides (dits packing), même restreintes à un recours ultime et exceptionnel. En dehors de protocoles de recherche autorisés respectant la totalité des conditions définies par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP), la HAS et l’ANESM sont formellement opposées à l’utilisation de cette pratique ».

L’arrêt Association lacanienne internationale, entrepris par le Conseil d’Etat le 23 décembre 2014, confirme bien ce constat global d'incertitude puisqu’aucune clinique n’est identifiée comme décisive ni exclusive d’une autre :

« 11. Considérant, en cinquième lieu, qu'il ressort des pièces du dossier que la revue de littérature scientifique sur laquelle s'appuie la recommandation attaquée comprend des travaux de littérature scientifique anglo-saxonne postérieurs à 2009 ainsi que des travaux de littérature scientifique française ; qu'il ressort des pièces du dossier que la recommandation attaquée recourt aux définitions utilisées par la classification internationale des maladies, conformément aux préconisations faites par la Fédération française de psychiatrie pour homogénéiser la formulation des diagnostics et faciliter les comparaisons en recherche, et rappelle la diversité des situations cliniques regroupées sous l'expression de troubles envahissants du développement ; que si elle préconise les interventions précoces fondées sur une approche éducative, comportementale et développementale, elle ne valorise pas exclusivement ces méthodes mais cite notamment la psychothérapie parmi les interventions thérapeutiques à associer selon les besoins ; qu'il ne ressort pas des pièces du dossier que, par l'appréhension de l'état des connaissances scientifiques sur laquelle elle s'appuie, par le choix de son champ, incluant les interventions éducatives et thérapeutiques chez les enfants et les adolescents atteints d'un trouble envahissant du développement mais non le dépistage et le diagnostic précoces de l'autisme, par la présentation des interventions proposées ou par la façon dont les commentaires des représentants des approches psychanalytiques ont été pris en compte, la recommandation attaquée serait entachée d'erreur manifeste d'appréciation ; »

Cette incertitude globale est déclinée, dans le cas particulier du packing, par un avis du Haut conseil de la santé publique du 2 février 2010 en conclusion duquel :

« compte tenu de l’absence de risques notables identifiés à ce jour, le Haut Conseil de la santé publique considère que la réalisation du packing ne présente pas de risques qui justifieraient son interdiction. Cependant, l’existence de risques psychiques n’est pas exclue et doit être prise en compte dans l'analyse bénéfice-risque de cette méthode de prise en charge, au même titre que toutes les autres méthodes de prise en charge, médicamenteuse ou non, de l'autisme. »

Une polémique sur l’autisme, la psychanalyse et le packing existe bien. D’un côté, le professeur Pierre Delion, chef du service de pédopsychiatrie du CHU de Lille, conduit des travaux de recherche visant à établir son bienfondé, dans le cadre d’un projet hospitalier de recherche clinique (PHRC) et de la direction de plusieurs thèses y compris récentes. De l’autre, des associations de familles telles que Vaincre l’autisme dénoncent des pratiques contraires à la déontologie des soignants et attentatoires aux droits des patients ; certaines parlent même de torture. Cette polémique enfle au point que le professeur de pédopsychiatrie a déclaré faire l'objet d'un véritable harcèlement professionnel.

Le propos n’est pas ici de trancher cette querelle qui ne pourra prendre fin qu’avec les conclusions d’une véritable investigation scientifique ; il est simplement de s’étonner qu’une position administrative - en l’absence de données scientifiques communément admises et partagées mais aussi de constats de résultats préjudiciables ou dangereux - soit adoptée sur une question clinique, alors que par ailleurs, les interventions sociales et médico-sociales, par leur histoire et selon leur nature technique et juridique, se définissent par essence par la possibilité de réaliser des expérimentations cliniques.

 

Une remise en cause du modèle expérimental du secteur médico-social

On le sait bien, l’apparition et l’admission des interventions médico-sociales, comme mode distinct du soin au sens sanitaire du terme, proviennent d’expérimentations qui ont conduit à l’élaboration de typologies de besoins – et donc de réponses – dans le champ, non seulement de la clinique médicale mais, au-delà, des sciences humaines et sociales. A titre d’exemple, aux catégories de l’idiotie des professeurs Philippe Pinel et Jean-Etienne Esquirol ont succédé les travaux de l’instituteur Désiré Magloire Bourneville sur l’éducabilité et ses conséquences sur ce que l’on appellerait aujourd’hui la compensation de la déficience intellectuelle, l’échelle métrique de l’intelligence du pédagogue Alfred Binet et de l’aliéniste Théodore Simon, la mesure du quotient intellectuel du psychologue William Stern, les apports du philosophe, psychologue et médecin Henri Wallon, de l’instituteur et éducateur Fernand Deligny et de la pédopsychologue et psychanalyste Maud Mannoni. Ces expérimentations ont abouti à la pérennisation des dispositifs de réponse aux besoins d’enfants atteints de troubles cognitifs et notamment des classes de perfectionnement de 1909 dont les classes d’intégration scolaire d’aujourd’hui sont en quelque sorte les héritières, des lieux de vie et d’accueil (LVA) ou encore des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP). Cette essence expérimentatrice, justifiée par le souci d’une clinique individualisée et personnalisée qui rejoint une certaine conception de la clinique psychiatrique, a jusqu'ici traversé le temps sans encombres et se trouve consacrée dans le droit contemporain, notamment par la typologie des catégories juridiques d’intervention contenue à l’article L. 312-1, I du Code de l’action sociale et des familles (CASF) : le 12° vise expressément les interventions expérimentales. Autre reconnaissance juridique explicite, celle de l'article R. 313-3-1 du CASF qui concerne les adaptations de la procédure d'appel à projet en cas d'activités expérimentales (cf. la circulaire n° DGCS/SD5B/2014/287 du 20 octobre 2014 relative à la procédure d’appel à projets et d’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux, p. 10, point 2.3.2). Ainsi, compte tenu de la caractéristique intrinsèque d'expérimentation des interventions sociales et médico-sociales, l’intervention de l’Administration centrale sur un choix clinique paraît - de ce point de vue aussi - critiquable.

 

En conclusion, il semble au profane que le la pratique du packing n'est pas très documentée dans la littérature médicale, de sorte qu’une décision de l’Etat ne peut aujourd’hui reposer que sur un parti pris étranger à des considérations cliniques (à propos de la recherche, il faut au passage relever que la question d’une production scientifique valide est apparemment envisagée, sous la forme d’un PRHC, depuis la fin des années 2000, de sorte que l’absence de publication de résultats à ce jour signe un relatif échec de l’action de l’Etat dans ce domaine, en dépit des trois plans autisme successifs). Un tel parti pris pourrait être la conséquence d’une prise en compte bienveillante du lobbying des familles qui, pour légitime qu’il soit, ne saurait pour autant tenir lieu de ligne directrice de la gouvernance publique des interventions sociales et médico-sociales. A lire les nombreuses et médiatiques dénonciations portées, il n’est pas certain que ce qui est en jeu soit une validation du principe de l’efficacité clinique de la méthode ; ce serait plutôt la pertinence de ses modalités qui poserait problème. Apparemment, le packing doit se pratiquer comme adjuvant à un accompagnement pluridisciplinaire, en cas de crise violente ou de catatonie seulement, en l’absence d’alternative thérapeutique et sauf syndrôme d’angoisse présent ou latent, à quatre voire six professionnels, en utilisant des linges à température de 10° à 15° C. Son objectif est de restaurer la conscience du schéma corporel et de créer les conditions d’un retour à la verbalisation, par l’enfant ou l’adolescent, de ses états psychoaffectifs. La pratique « sauvage » de cette méthode en ESSMS ne devrait être pas exister, en raison des nombreuses contraintes juridiques afférentes au respect des droits des usagers, aux conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement (notamment en termes de plateau technique qualifié), au projet d’établissement, au contrat de séjour et ses avenants, au projet personnalisé ; le recours au packing ne devrait pas avoir lieu sans le consentement de la personne ou de son représentant légal. Le caractère impressionnant de la pratique ne devrait pas non plus justifier une réaction simpliste de rejet émotionnel et de condamnation, ou alors il faudrait interdire d’autres thérapies pour le même motif, comme l’électroconvulsivothérapie en psychiatrie. Quant au juriste, il peut prédire sans prendre trop de risques que la circulaire en cause pourrait bien faire l’objet d’une contestation contentieuse en l’état actuel de l’art, ainsi d'ailleurs que toute mesure de police administrative qui viendrait sanctionner la pratique du packing comme acte de maltraitance.

En définitive, deux questions fondamentales méritaient certainement d'être posées : 1°) la pratique du packing constitue-t-elle un enjeu de santé publique ? et 2°) quel doivent être le statut et le régime de l'expérimentation dans le champ social et médico-social ?  Ces deux interrogtions, cardinales, auraient quand même mérité d'être abordées autrement qu'au détour d'une considération budgétaire sur les CPOM ...

Par olivier.poinsot le 27/07/15

 

Par plusieurs jugements entrepris le 15 juillet 2015, le Tribunal administratif de Paris a condamné l'Etat à assurer l'indemnisation d'enfants atteints de troubles du spectre autistique, après avoir constaté les carences commises dans leur accueil en établissement médico-social ainsi que dans leur scolarisation.

 

Il s'agit là d'une solution tout à fait logique au regard des dispositions de l'article L. 246-1 du Code de l'action sociale et des familles (CASF), telles que ces dernières avaient déjà été mises en oeuvre par le juge du Palais Royal (cf. notre post du 25 mai 2011 sur ce blog).

Cette nouvelle vague de décisions démontre, s'il en était encore besoin, que l'avancée des droits des personnes en situation de handicap n'est jamais aussi efficace que lorsqu'elle résulte l'exercice effectif du "droit au recours", tel qu'il a pu être décrit depuis un article de 1972 demeuré fameux (Jean-Marie Domenach & autres, "Le travail social, c'est le corps social en travail", Esprit avril-mai 1972, p. 793, spéc. p. 798-799 à propos du rapport au droit) en passant par les lois du 2 janvier 2002 et du 11 février 2005 et même le rapport que lui a consacré l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS).

 

Par olivier.poinsot le 16/05/15

Au BO Santé n° 2015/4 du 15 mai 2015 a été publiée l'instruction n° 2015-98 DGCS/SD3B du 25 mars 2015 relative à la labellisation des centres d’édu- cation de chiens-guides d’aveugles ou d’assistance, à la création d’un certificat national et à l’amélioration de la prise en compte de l’animal pour faciliter l’insertion sociale des personnes handicapées accompagnées d’un chien-guide d’aveugle ou d’assistance.

 

 

Il s'agit ici d'accompagner la prise en compte des problématiques d’accès aux espaces publics des personnes handicapées accompagnées de chien-guide ou chien d’assistance et de commenter les dispositions du décret et de l’arrêté en date du 24 mars 2014 ainsi que de l’ordonnance du 26 septembre 2014 intervenues sur ce champ.

En effet, les difficultés rencontrées par les personnes handicapées accompagnées de leur chien guide ou d’assistance, les constats trop fréquents de refus d’accès aux espaces publics, malgré les dispositions légales en vigueur ont conduit à des aménagements de la réglementation applicable, en concertation avec les associations. ces aménagements ont fait l’objet, d’une part, du décret n° 2014-362 du 20 mars 2014 relatif à la labellisation des centres d’éducation des chiens d’assistance et des centres d’éducation des chiens-guides d’aveugles et à la création d’un certificat national, ainsi que de l’arrêté du même jour, d’autre part, de l’article 10 de l’ordonnance n° 2014-1090 du 26 septembre 2014 relative à la mise en accessibilité des établissements recevant du public (ERP), des transports publics, des bâtiments d’habitation et de la voirie pour les personnes handicapées.

L’ordonnance élargit le droit à l’accès aux espaces publics en compagnie d’un chien guide ou d’assistance à d’autres catégories de personnes : personnes handicapées titulaires de la carte de priorité et personnes chargées de l’éducation des chiens, durant la période de leur formation. Le décret prévoit notamment la création d’un certificat national remis par les centres d’éducation aux familles d’accueil pour les chiens en cours d’éducation, puis aux personnes handicapées attributaires d’un chien éduqué. ce nouveau certificat, dont le modèle est fixé par arrêté, est destiné à faciliter le libre accès des lieux publics aux personnes accompagnées de chiens guides d’aveugles ou d’assistance, et ceci dès la période de formation du chien.

Les conditions de la labellisation définies par le décret et l’arrêté du 20 mars 2014 ne varient pas par rapport aux dispositions antérieures, précédemment définies par le décret n° 2005-1776 du 30 décembre 2005 et les arrêtés subséquents. ces conditions subordonnent la délivrance du label par les préfets au respect de conditions techniques visant à garantir la qualité de l’éducation des chiens et, ainsi, de l’accompagnement et de la compensation du handicap.

Cette instruction comporte donc un rappel des dispositions en vigueur, apporte des précisions sur la procédure de labellisation des centres d’éducation, présente le nouveau certificat national de chien guide ou chien d’assistance et propose des pistes de réflexion pour l’amélioration de la vie quotidienne des personnes accompagnées d’un chien-guide ou chien d’assistance. 

En annexes figuret la liste des centres d'éducation ainsi que le descriptif de leur procédure de labellisation.

Par olivier.poinsot le 07/08/14

L'instruction n° DGCS/SD3B/DGOS/SDR4/CNSA/2014/221 du 17 juillet 2014 relative au cadre national de repérage, de diagnostic et d’interventions précoces pour les enfants avec autisme ou autres troubles envahissants du développement prévu par le plan autisme (2013-2017) a été mise en ligne sur le site officiel du Premier ministre le 31 juillet 2014.

 

Cette instruction porte sur la mise en œuvre de l’action du plan autisme 2013-2017 relative à la mise en place d’une organisation régionale coordonnée et graduée favorisant le repérage, le diagnostic et les interventions précoces, avant l’âge de 6 ans, pour les enfants avec autisme ou autres troubles envahissants du développement. Elle précise les enjeux de cette action en termes de santé publique et d’organisation de l’offre médico-sociale et de soins, elle fixe le cadre et les objectifs d’une démarche d’un « parcours » précoce autour de la mise en place d’une organisation coordonnée et graduée sur les territoires et, enfin, elle propose des éléments de démarche régionale.

 

Par olivier.poinsot le 19/03/13

La faute de surveillance éducative qui rend possible le décès par noyade d'un enfant autiste expose les professionnels à qui il a échappé à une condamnation pénale pour homicide involontaire (Cass., Crim., 6 mars 2012, n° 11-85609).

Le commentaire : Le juge pénal fait preuve de sévérité à l'égard des deux éducateurs et de l'infirmière qui, au moment de l'arrivée du groupe d'enfants autistes à une aire de jeux proche d'un lac, ne se sont pas rendus compte que l'un d'entre eux est allé jouer seul un peu plus loin avant d'entrer dans l'eau et de se noyer.

Le conseil : La surveillance éducative constitue un enjeu de responsabilité important qui justifie une sensibilisation périodique des professionnels par l'encadrement.

Par olivier.poinsot le 02/05/11

Sur le site Internet du Premier ministre consacré à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire interministérielle n° DGS/MC4/DGCS/DGOS/CNSA/2011/146 du 15 avril 2011 relative à la diffusion régionale du corpus commun de connaissances sur l'autisme et les troubles envahissants du développement (TED) par la mise en oeuvre de la formation de formateurs prévue à la mesure 5 du plan autisme 2008-2010.

Cette circulaire décrit le processus de formation de formateurs confié à l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) en vue de permettre aux professionnels d'acquérir ou d'actualiser les connaissances indispensables pour accompagner les personnes atteintes d'autisme ou de troubles envahissants du développement (TED) et développer le positionnement le plus propice à une approche interinstitutionnelle et pluridisciplinaire de leurs besoins.

Ce dispositif, mis en place au titre de la mesure 5 du Plan Autisme 2008-2010, s'inscrit dans la continuité des orientations politiques définies dès 2005 en matière de prise en charge des personnes atteintes d'autisme et de TED.

L'objectif poursuivi est d'atteindre la formation de 250 formateurs fin 2012. L'annexe 1 détermine le calendrier des opérations de formation dans chaque région ; l'annexe 2 décrit le programme de formation, d'une durée de trois jours.

Par olivier.poinsot le 17/12/10

Au BO Santé n° 2010/11 du 15 décembre 2010 (p. 345) a été publiée la circulaire interministérielle DGCS/DGOS/DGS/CNSA n° 2010-292 du 27 juillet 2010 relative à la mise en oeuvre régionale du plan autisme 2008-2010.

Cette circulaire donne aux directeurs généraux des Agences régionales de santé (ARS) des instructions précises sur la nécessité de constituer des filières cohérentes et coopératives (entre établissements de santé, ESSMS et professionnels de santé libéraux) au travers d'un processus d'identification des acteurs pertinents, des besoins (diagnostic mais aussi accompagnement) et des réponses afférentes à l'autisme et, en particulier, aux troubles envhissants du développement (TED).

S'agissant d'abord de l'animation régionale du Plan, curieusement aucune consigne n'est donnée à propos d'une saisine des instances de démocratie sanitaire créées par la loi HPST (CRSA, conférences de territoire), le texte se contentant de faire référence à des comités ad hoc préexistants.

Le texte s'intéresse ensuite au rôle des centres de ressources pour l'autisme (CRA), identifiant le besoin d'une généralisation de leur coopération avec les Maisons départementales des personnes handicapes (MDPH) et exprimant un intérêt à leur contitution sous forme de groupements de coopération. Pour mémoire, les centres de resources constituent une catégorie autonome d'ESSMS (au sens du 11° du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles ou CASF : mettre en oeuvre des actions de dépistage, d'aide, de soutien, de formation ou d'information, de conseil, d'expertise ou de coordination au bénéfice d'usagers, ou d'autres établissements et services) mais, curieusement, la circulaire n'en fait pas mention.

Enfin, la circulaire aborde la question de l'organisation territoriale de l'offre de prestations pour le diagnostic, les soins et l'accompagnement.

Par olivier.poinsot le 03/06/10

La circulaire N° DGOS/R1/DSS/2010/177 DU 31 MAI 2010 relative à la campagne tarifaire 2010 des établissements de santé, adressée aux directrices générales et directeurs généraux des Agences régionales de santé (ARS) après validation par le Conseil national de pilotage des ARS (CNPARS), définit les priorités gouvernementales en matière d'optimisation des activités sanitaires institutionnelles selon l'exigence de maîtrise des dépenses de santé.

En quelques 9 pages accompagnées de 7 annexes, la circulaire - qui présente un intérêt particulier dans la mesure où elle constitue la première du genre sous l'empire des nouvelles Agences - pose pour objectifs à la campagne 2010 :

- de poursuivre l'amélioration de l'efficience des établissements de santé et de garantir le déploiement des priorités de santé publique ;

- de vérifier la stabilité du dispositif de financement à l'activité ;

- de poursuivre sur la voie de l'unification tarifaire intersectorielle (public/privé) pour les activités de médecine-chirurgie-odontologie-obstétrique (MCO) ;

- de renforcer l'application du modèle de financement et de contrôle budgétaire des activités financées sous objectif quantifié national (OQN) et de celle des USLD, le secteur de la psychiatrie faisant l'objet d'un approfondissement des travaux préparatoires à la définition d'un modèle de T2A propre sur la base des données RIM-PSY et RAPSY ;

- de renforcer la maîttrise de certaines dépenses dont le taux d'évolution est jugé trop important (transports sanitaires, médicaments préscrits à l'hôpital et achetés en ville, médicaments inscrits sur la liste en sus) ;

- de mettre en oeuvre, pour une gestion plus dynamique, le nouveau processus de déchéance des crédits non consommés qui sont issues du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) ;

- de déterminer les limites d'une possible seconde délégation de crédits aux Agences en cours d'exerccie.

La cirucliare se conclut par un avertissement aux DGARS : compte tenu des enjeux liés à la mise en place des Agences, le suivi de la campagne 2010 fera l'objet d'une attention particulière et les Agences sont invitées à la plus grande transparence de leurs données, via notamment l'application informatique Arbuste qui a été conçue à leur intention par l'ATIH.

Les annexes portnet sur les thèmes suivants :

- annexe I : montants régionaux MIGAC, DAF, DAF-USLD ;

- annexe II : financement des plans et mesures de santé publique ;

- annexe III : financement des charges de personnel et de l'effet-prix pour les établissements ex-DG ;

- annexe IV : évolution du modèle de financement des activités de MCO ;

- annexe V : évolution des dotations régionales MIGAC ;

- annexe VI : plans d'investissement ;

- annexe VII : modalités de la convergence tarifaire pour les USLD.

Pour plus de détails, télécharger le texte intégral de la circulaire.

Certains éléments de cette circulaire concernent - directement ou non - l'activité du secteur social ou médico-social :

- développement des consultations mémoire et des centres mémoire de ressources et de recherche, identification d'unités cognitivo-comportementales (UCC) en SSR, création de postes de praticiens hospitaliers (PH) et d'assistants. L'intérêt réside ici, pour le secteur médico-social personnes âgées, de repérer ces acteurs dans leur environnement en vue d'une coopération ;

- définition du périmètre de l'aide financière à la constitution des unités d'hébergement renforcé (UHR) des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : 40 000 € pour le recrutement de personnel supplémentaire (rééducateurs) et 50 000 € pour l'investissement en provenance du FMESPP (cf. annexe II, p. 4). Pour mémoire, la circulaire a identifié 61 UHR reconnues sur appel d'offres ;

- exigence d'une existence, dans chaque région, de 3 lits de SSR gériatrique pour 1 000 habitants de plus de 75 ans ;

- développement de l'offre de soins sanitaire de court séjour gériatrique ;

- création d'unités de soins palliatifs (USP) et de lits identifiés soins palliatifs (LISP) en MCO, renforcement de l'intervention d'équipes mobilse soins palliatifs (EMSP) dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) ;

- développement de l'offre des SSR à l'égard des personnes en état végétatif chronique ou pauci-relationnel ainsi que des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC). Sur ce point, il faut souligner que depuis la réforme des conditions techniques de fonctionnement et des spacialités des SSR, cette modalité d'intervention sanitaire institutionnelle est en situation de concurrencer directement - notamment en raison de la généralité de ses missions- nombre des catégories d'ESSMS. A l'égard des populations citées ci-dessus, peuvent être concernées par cette perspective de repositionnement sanitaire/médico-social certaines maisons d'accueil spécialisé (MAS) ;

- développement de la prise en charge et de la prévention des addictions, avec une priorité donnée aux établissements psychiatriques ;

- développement de l'offre sanitaire aux personnes autistes (diagnostic, soins) prévoyant l'intervention d'équipes médicales dans les ESSMS ;

- convergence tarifaire des USLD (annexe VII).

Par olivier.poinsot le 02/03/10

Au BO Santé n° 2010/1 du 15 février 2010 (p. 270) a été publiée la circulaire DGAS/3C n° 2010-05 du 5 janvier 2010 relative à la mise en oeuvre de la mesure 29 du plan Autisme 2008-2010 « Promouvoir une expérimentation encadrée et évaluée de nouveaux modèles d'accompagnement ».

Cette circulaire comprend en annexe un cahier des charges applicable aux structures expérimentales pour les enfants et les adolescents avec autisme et autres troubles envahissants du développement (TED). L'Administration préconise le recours à de nouveaux modes d'organisation et de fonctionnement adaptés à des approches comportementales, telle la méthode "applied behaviour analysis" (ABA).

Par olivier.poinsot le 28/01/10

Une circulaire DGAS/3C/2010/05 du 5 janvier 2010 relative à la mise en oeuvre de la mesure 29 du plan autisme 2008-2010 « Promouvoir une expérimentation encadrée et évaluée de nouveaux modèles d'accompagnement », non encore publiée, décrit le dispositif expérimental adopté par l'Etat pour proposer de nouvelles modalités d'accompagnement institutionnel des enfants, adolescents et jeunes adultes atteints d'autisme ou de troublees envahissants du développement (TED).

L'essentiel de l'apport de cette circulaire réside dans le cahier des charges qui lui est annexé.

D'un point de vue juridique, il est intéressant de relever que l'Administration centrale, pour la conduite de cette expérimentation, amende le régime juridique applicable s'agissant des conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement des établissements et services concernés, notamment pour favoriser une approche psycho-éducative et sociale permettant des modalités d'intervention "hors les murs" ; ces aménagements concernent en particulier le processus d'admission, la définition du plateau technique et l'âge limite de prise en charge (jusqu'à 25 ans). L'essentiel des règles de police de l'activité demeure applicable néanmoins, étant précisé que les ESSMS concernés sont regardés comme des établissements expérimentaux au sens du 12° de I de l'article L. 312-1 CASF.