Par olivier.poinsot le 22/06/11

Au BO Santé n° 2011/5 du 15 juin 2011 (p. 221) a été publiée la note d'information du 7 février 2011 relative aux nouvelles conditions de réalisation de la visite de conformité.

Cette note commente de manière détaillée les aspects pratiques de la mise en oeuvre, par les Agences régionales de santé (ARS), du nouveau dispositif issu des décrets n° 2010-437 et n° 2010-440 du 30 avril 2010.

Par olivier.poinsot le 19/06/11

Au JO du 18 juin 2011 a été publié le décret n° 2011-679 du 16 juin 2011 relatif à l'aide alimentaire.

Ce texte complète l'article R. 115-1 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) pour inclure l'aide alimentaire dans le dispositif de réponse à l'urgence sociale et de lutte contre la pauvreté.

Il faut rappeler que l'aide alimentaire a été définie par l'article 1er de la loi n° 2010-874 du 27 juillet 2010 qui a adopté les dispositions du nouvel article L. 230-6 du Code rural et de la pêche maritime. Cette définition a conduit à la mise en oeuvre d'une procédure d'autorisation administrative des Associations qui perçoivent des fonds publics.

Par olivier.poinsot le 16/06/11

Au JO du 16 juin 2011 a été publié le décret n° 2011-668 du 14 juin 2011 modifiant certaines dispositions réglementaires prises en application de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST).

L'article R. 1434-2 du Code de la santé publique, relatif au contenu du plan stratégique régional de santé (PSRS), est complété pour que soit intégrée une vision prospective de l'évolution de la démographie régionale.

L'article R. 4211-14 est modifié pour donner au directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) la compétence qu'exerçait antérieurement le préfet en matière d'autorisation des médecins à distribuer des médicaments. Est ainsi réglée la distorsion avec l'article L. 4211-3.

Les articles R. 6121-1, R. 6121-2 et R. 6121-12 ont été purement et simplement été abrogés. Il s'agit en fait d'une modification substantielle du régime de la planification puisque disparaissent ainsi :

- l'obligation pour l'Agence, dans l'élaboration du schéma régional d'organisation des soins (SROS), d'apprécier les données démographiques et leurs perspectives d'évolution sur les cinq années suivantes à partir des plus récentes estimations fondées sur le dernier recensement de la population ;

- la soumission du projet de SROS pour avis aux conférences sanitaires et à la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) et, en cas de schéma interrégional, la consultation des commissions sanitaires des CRSA des régions concernées ;

- concernant l'ARS de l'Océan indien, la spécialisation des avis sur le SROS concernant respectivement la Réunion et Mayotte.

Les modifications apportées aux articles R. 6122-16 et R. 6122-17 suppriment la convocation et la fixation de l'ordre du jour de la commission sanitaire de la CRSA par le directeur général de l'Agence.

La modification de l'article R. 6122-18 exclut du champ d'application du texte la commission sanitaire de la CRSA ; désormais les règles de quorum et de vote prévues par ce texte ne s'appliquent plus qu'au Comité national de l'organisation sanitaire et sociale (CNOSS).

L'article R. 6122-32-1 modifie la composition du dossier de demande d'autorisation ou de renouvellement d'une activité ou d'un équipement matériel lourd : désormais les établissements de santé publics (EPS) les centres de lutte contre le cancer (CLCC) doivent produire les éléments du projet d'établissement sur lesquels se fonde leur demande d'autorisation en lieu et place d'une délibération de leur organe délibérant.

S'agissant du droit des institutions sociales et médico-sociales, une scorie est corrigée dans le plan de la partie règlementaire du Code de l'action sociale et des familles (CASF) qui comprenait auparavant, aux articles R. 313-31 à R. 313-34, deux sections 6 et une section 7. Désormais l'unique 6 se termine à l'article R. 313-33 et l'article R. 313-34 est classé dans la section 7 "missions d'enquête".

Par olivier.poinsot le 12/05/11

L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) a mis en ligne, sur son site Internet, des extraits de son rapport d'activité 2010 qu'elle a rassemblés sous le titre : "L'Anesm, un acteur du dispositif de renouvellement des autorisations".

Procédant à un rappel de la législation applicable, le document souligne les actions entreprises par l'Agence pour prendre en considération les démarches de certification au regard d'un référentiel déjà engagées par certains ESSMS.

Il rappelle le calendrier des évaluations interne et externe qui a été redéfini après l'adoption de la loi HPST, soulignant que le 4 janvier 2017, au terme de la première période de quinze ans, aura vocation à être renouvelée l'autorisation de quelques 24 512 établissements ou services.

Il décrit les modalités sous lesquelles les services à la personne agréés doivent de conformer à leurs obligations en matière d'évaluation.

Il consacre des développements importants au régime de l'habilitation des évaluateurs externes (indépendance, déontologie, méthodologie, compétence) et au processus mis en oeuvre par l'Agence à leur égard (recueil des manquements signalés par les ESSMS, examen des rapports d'activité). 652 organismes étaient habilités au 31 décembre 2010.

Le document offre une vision statistique précise du traitement des candidatures à l'habilitation (forme juridique, chiffre d'affaires, effectif, secteurs d'intervention, localisation géographique).

Il comprend un premier retour d'expérience sur les évaluations externes réalisées (114) et en cours (110) au 31 décembre 2010, s'intéressant notamment à la composition des équipes d'évaluateurs.

Enfin, rendant compte de la coopération engagée avec les Agences régionales de santé (ARS), il annonce l'expérimentation en 2011 d'un modèle de "synthèse des résultats de l'évaluation externe" qui sera accompagné d'un guide de remplissage : issu des matrices de type SWOT - classique du diagnostic stratégique - cet outil appelé à devenir obligatoire devra faciliter le travail des évaluateurs et permettre une plus grande comparabilité des résultats inter-ESSMS.

Par olivier.poinsot le 06/05/11

Dans un arrêt du 27 avril 2011, le Conseil d'Etat a dit pour droit que les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute autorité de santé (HAS) constituent, compte tenu de leur caractère obligatoire pour les professionnels de santé, des actes règlementaires dont l'illégalité peut être sanctionnée par le juge administratif.

Les faits, la procédure & la solution

L'Association pour une formation médicale indépendante (FORMINDEP) entend critiquer le contenu des recommandations de bonnes pratiques relatives au traitement médicamenteux du diabète de type 2, mises en ligne par la HAS en novembre 2006. En effet, elle considère que le contenu de ces recommandations est sujet à caution dans la mesure où certains des experts qui ont pris part au groupe de travail à l'origine du texte avaient partie liée avec certains laboratoires pharmaceutiques.

L'Association adresse au directeur de la HAS une demande d'abrogation des recommandations en cause ; aucune suite n'est réservée à cette demande.

Prenant acte d'une décision implicite de refus, l'Association saisit alors le Conseil d'Etat d'une demande d'annulation de celle-ci et conclut, par voie d'exception, à l'annulation pure et simple des recommandations au motif de la partialité de ses rédacteurs.

En défense, la HAS soutient que la demande de l'Assocition est irrecevable car les recommandations de bonnes pratiques ne sont pas, de son point de vue, des actes administratifs faisant grief. Sur le fond, à propos du grief de partialité, son argumentation n'est sans doute pas très convaincante puisque la Haute juridiction décide d'user de ses pouvoirs d'instruction pour réaliser une enquête sur la base des révélations de liens d'intérêt dont l'Association a rapporté la preuve.

L'instruction close, le Conseil d'Etat écarte d'abord le moyen d'irrecevabilité soulevé par la HAS :

"Considérant, en premier lieu, qu'aux termes de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale : La Haute Autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale, est chargée de : (...) / 2° Elaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines, sans préjudice des mesures prises par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire ; qu'aux termes de l'article R. 161-72 du même code : Dans le domaine de l'information des professionnels de santé et du public sur le bon usage des soins et les bonnes pratiques, la Haute Autorité : / 1° Elabore et diffuse des guides et tout autre document d'information, notamment sur les affections de longue durée, en tenant compte, le cas échéant, de ceux élaborés et diffusés par l'Institut national du cancer en application du 2° de l'article L. 1415-2 du code de la santé publique (...) ; que les recommandations de bonnes pratiques élaborées par la Haute Autorité de santé sur la base de ces dispositions ont pour objet de guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en oeuvre des stratégies de soins à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique les plus appropriées, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édiction ; qu'eu égard à l'obligation déontologique, incombant aux professionnels de santé en vertu des dispositions du code de la santé publique qui leur sont applicables, d'assurer au patient des soins fondés sur les données acquises de la science, telles qu'elles ressortent notamment de ces recommandations de bonnes pratiques, ces dernières doivent être regardées comme des décisions faisant grief susceptibles de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir ; qu'il en va, par suite, de même des refus d'abroger de telles recommandations ; qu'il suit de là que la fin de non-recevoir opposée par la Haute Autorité de santé, tirée de ce que son refus d'abroger la recommandation de bonne pratique litigieuse, exprimé par la lettre du président de la Haute Autorité en date du 7 septembre 2009, constituerait un acte insusceptible de recours, ne peut qu'être écartée ;"

Cette analyse est claire : en raison de leurs obligations déontologiques, les professionnels de santé doivent se conformer à l'état de l'art tel qu'il résulte notamment des recommandations de bonnes pratiques. En ce sens, ces recommandations présentent un caractère obligatoire qui fait d'elles des actes règlementaires susceptibles de recours.

Cet important préalable étant affirmé, la Haute juridiction examine le cas d'espèce et, confrontant la précision des preuves apportées par l'Association requérante aux lacunes de l'administration de la preuve de la HAS qui - en dépit de la mesure d'instruction diligentée - n'a pu clarifier la situation de tous les membres du groupe de travail au regard des conflits d'intérêts, constate que l'impartialité dudit groupe de travail est douteuse. Ce doute traduisant une non conformité à l'article L. 5323-4 du Code de la santé publique qui institue l'exigence d'indépendance et d'impartialité, le Conseil d'Etat adopte le grief d'une violation de la loi et annule donc la décision implicite de rejet du directeur de la HAS ainsi que les recommandations litigieuses.

L'intérêt de l'arrêt

Cet arrêt présente d'abord un intérêt concret pour les professionnels de santé soumis à des obligations déontologiques : ils ont pour devoir de se tenir informés des règles de l'art et, à ce titre, d'intégrer à leur pratique le nécessaire respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la HAS.

Mais il présente également, au-delà de la question de l'impartialité qui résonne fortement en ces temps de remise en cause inspirés par le scandale du Médiator, un grand intérêt pour les acteurs du secteur social et médico-social. En effet, le raisonnement utilisé par le Conseil d'Etat pourrait être transposé, par analogie, pour être appliqué aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles émises par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) pour peu que l'on puisse identifier un fondement juridique rendant le respect desdites recommandations impératif. Ce fondement pourrait bien être identifié via le régime juridique du renouvellement des autorisations sur la foi des résultats de l'évaluation externe.

Conseil d'Etat, 27 avril 2011, Association FORMINDEP c/ HAS, n° 334396

Par olivier.poinsot le 27/04/11

Au JO du 24 avril 2011 a été publié un arrêté du 11 avril 2011 portant agrément d'une expérimentation d'actions médico-sociales « Un chez-soi d'abord » en faveur de personnes en situation de précarité.

La curiosité conduit parfois à d'intéressantes découvertes.

L'Etat vient en effet de délivrer un agrément à deux établissements publics de santé (EPS) ainsi qu'à une Association pour leur permettre de réaliser des activités médico-sociales expérimentales, dans des conditions manifestement dérogatoire au droit commun des autorisations.

La qualification juridique de l'activité concernée

L'activité autorisée doit proposer un accompagnement aux personnes durablement sans abri pour lesquelles il a pu être constaté que le fait d'être sans chez-soi constitue un facteur de mortalité et de morbidité accrues dans le champ des pathologies mentales et somatiques. L'expérimentation doit ainsi offrir à ces personnes un accès et un maintien dans un logement, avec un accompagnement social et médical adapté, et évaluer les résultats ainsi obtenus sur leur santé, leur bien-être et leur insertion sociale.

Ce projet s'inspire des réponses innovantes de ce type mises en place aux Etats-Unis puis au Canada ; la stratégie de soins se réfère au concept de rétablissement (recovery oriented care). Il intègrera à ce titre l'intervention de «médiateurs de santé-pairs» qui relèvent quant à eux d'une autre expérimentation. En effet, les expérimentations menées dans d'autres pays européens ont montré que les pratiques professionnelles étaient notablement modifiées en introduisant des professionnels ayant une expérience de vie avec la maladie mentale auprès des équipes de soins psychiatriques. Il en résulterait pour les personnes malades elles-mêmes une meilleure adhésion aux soins avec un processus de réinsertion sociale, familiale ou/et professionnelle plus probant. Dans le projet, ces professionnels-usagers qui recevront une formation spécifique auront vocation, comme les équipes de soins en psychiatrie, à intervenir dans la communauté, c'est-à-dire hors des murs de l'hôpital.

Au vu des ces éléments, l'expérimentation "Un chez-soi d'abord" relève des prévisions du 12° du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Pourtant, l'arrêté du 11 avril 2011 vise expressément l'article L. 314-3-3 du CASF qui concerne les appartements de coordination thérapeutique (ACT), les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD), les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et les lits halte soins santé (LHSS) qui, eux, relèvent du 9° du I de l'article L. 312-1. A cet égard, force est de constater que l'article 2 de l'arrêté du 11 avril 2011 fixe la durée de l'expérimentation à trois ans, ce qui est conforme à l'article L. 313-1, alinéa 2 qui concerne les CSAPA et les CAARUD.

Quant au financement de l'expérimentation, l'article 5 de l'arrêté du 11 avril 2011 indique qu'il est assuré par l'assurance maladie (ONDAM) et le budget de l'Etat (programmes n° 177 et 204).

Le mécanisme d'autorisation mis en oeuvre

En vertu des articles L. 313-1, L. 313-1-1 et L. 313-3, c du CASF, l'expérimentation aurait du être autorisée au terme de la mise en oeuvre d'une procédure d'appel à projet. Création d'équipements médico-sociaux relevant de l'article L. 312-1, financement de l'activité par des fonds publics : les conditions étaient remplies pour que s'applique l'article L. 313-1-1, I, alinéa 2 du CASF et que l'on recoure à la procédure d'appel à projet. Or en l'espèce, les visas et considérants de l'arrêté témoignent de ce qu'il n'en a rien été.

Pour autant il était nécessaire de donner un fondement juridique à l'arrêté du 11 avril 2011. C'est pourquoi le rédacteur de l'arrêté a eu l'idée de se référer à l'article L. 162-31 du Code de la sécurité sociale (CSS) qui concerne le financement des actions expérimentales de caractère médical et social.

L'article L. 162-31 du CSS dispose que celles des activités médico-sociales expérimentales soumises à autorisation administrative qui relèvent de la sécurité sociale au titre :

- soit des prestations en nature dues au titulaire d'une pension d'invalidité (article L. 313-4 du CSS),

- soit de la couverture des frais médicaux et de soins dus aux assurés sociaux (article L. 321-1, 1° du CSS),

- soit de l'assurance maternité (article L. 331-2 du CSS),

- soit de la couverture des frais médicaux et de soins due aux accidentés du travail (article L. 431-1, 1° du CSS),

peuvent faire l'objet d'un financement forfaitaire par les caisses d'assurance maladie, sous réserve de la conclusion d'une convention entre l'organisme gestionnaire, la sécurité sociale et l'autorité administrative compétente.

Il faut mettre ce dispositif en regard de celui qui s'applique usuellement aux établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par l'assurance maladie : le droit commun émane de l'article L. 162-24-1 du CSS qui renvoie aux article L. 314-1 et suivants du CASF (droit budgétaire des ESSMS) et, naturellement, conduit à l'exigence d'une autorisation au sens de l'article L. 312-1 du CASF.

Les leçons de l'arrêté du 11 avril 2011

L'arrêté du 11 avril 2011 offre l'exemple d'une pratique administrative intéressante pour les opérateurs. En effet, cette pratique repose sur la légalité du postulat selon lequel l' "agrément" mentionné dans l'article L. 162-31 du CSS serait distinct de l'autorisation administrative d'ouverture visée aux articles L. 312-1 et L. 313-1-1 du CASF.

De deux choses l'une :

- ou bien cette interprétation est infondée et l'arrêté serait alors illégal (pour s'en assurer, il faudrait notamment vérifier le fondement juridique de la compétence des Ministres signataires de l'arrêté et comparer les prestations finançables in concreto au titre des articles L. 162-31 et L. 162-24-1 du CSS) ;

- ou bien cette interprétation est valide et cela signifie alors qu'il existerait, hors du droit commun des autorisations médico-sociales, une variété d'agrément qui échapperait au CASF et que l'on pourrait obtenir sans avoir répondu à un appel à projet pour créer une activité médico-sociale expérimentale.

Cette deuxième piste pourrait être avantageusement explorée par les organismes gestionnaires qui ont des projets expérimentaux à réaliser et qui n'ont pu parvenir à leur prise en compte dans le nouveau schéma régional de l'organisation médico-sociale (SROMS).

Voilà en tout cas une occasion de relancer le débat sur la nature des activités sociales et médico-sociales au regard du champ d'application du droit des autorisations et de reposer la question posée fort judicieusement l'année passée par Jean-Marc LHUILLIER : "De quoi les établissements et les services sociaux et médico-sociaux sont-ils le nom ?" (RDSS 2010/1, p. 123).

Par olivier.poinsot le 31/01/11

Sur le site Internet du Premier ministre consacré aux circulaires administratives a été publiée la circulaire interministérielle n° DGCS/SD3A/DGOS/2011/12 du 13 janvier 2011 relative à la mise en oeuvre de la mesure 4 du Plan Alzheimer : déploiement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (MAIA).

Cete circulaire annonce la création en 2011, par les Agences régionales de santé (ARS), de quelques 40 MAIA sur le territoire national. Elle décrit le déroulement de la procédure d'appel à projets qui doit être lancée et recense, par région, les financements disponibles.

Par olivier.poinsot le 17/01/11

Sur le site Internet du Premier ministre consacré aux circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire n° DGCS/5B/2010/434 du 28 décembre 2010 relative à la procédue d'appel à projet et d'autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).

Par olivier.poinsot le 05/11/10

Au JO du 5 novembre a été publié le décret n° 2010-1319 du 3 novembre 2010 relatif au calendrier des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations des établissements sociaux et médico-sociaux. Ce texte complète encore le régime juridique de l'évaluation.

Le texte apporte des compléments aussi bien à l'égard de l'évaluation interne que s'agissant de l'évaluation externe.

Evaluation interne

Le principe est désormais qu'il est juridiquement impératif que l'évaluation interne repose sur la mise en oeuvre d'une démarche d'amélioration continue de la qualité. Cette obligation est assortie de celle de rendre compte annuellement, dans le rapport d'activité de l'établissement ou du service social ou médico-social (ESSMS), de l'état de progression de cette démarche. Les résultats de l'évaluation interne doivent être communiqués :

- pour les ESSMS hors contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) : tous les cinq ans à l'autorité administrative compétente en matière d'autorisation ;

- pour les ESSMS inclus dans un CPOM : lors de la révision du contrat.

Des aménagements à ce principe sont prévus dans l'immédiat, dans le cadre d'une période transitoire (qui dure maintenant depuis pus de huit ans) :

- les ESSMS déjà titulaires d'une autorisation à la date du 21 juillet 2009 (promulgation de la loi HPST) doivent adresser à l'Administration les résultats d'au moins une évaluation interne au plus tard trois ans avant la date de renouvellement de leur autorisation actuelle ;

- les ESSMS relevant de la protection de l'enfance (mesures éducatives au visa des articles 375 et suivants du Code civil, mesures ordonnées au titre de l'ordonnance du 2 février 1945) bénéficient d'une prorogation pour remettre les résultats de leur première évaluation interne jusqu'au 21 juillet 2014 quelle que soit la date d'échéance de leur autorisation actuelle ;

- les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD), les lits halte soins santé (LHSS) et les appartements de coordination thérapeutiques (ACT) bénéficient d'une prorogation pour le dépôt des résultats de leur première évaluation interne jusqu'à l'expiration d'un délai de deux ans suivant le renouvellement de leur autorisation actuelle.

Evaluation externe

La première évaluation externe doit avoir lieu au plus tard sept ans après la date de l'autorisation ; la seconde doit intervenir au plus tard deux ans avant la date de renouvellement de l'autorisation. Le calendrier de ces évaluations externes peut être déterminé dans le CPOM s'il en existe un, sous réserve de respecter ces deux exigences.

Par olivier.poinsot le 17/08/10

Au BO Santé n° 2010/7 du 15 août 2010 (p. 407) a été publiée l'instruction DGOS/RH1 n° 2010-243 du 5 juillet 2010 relative aux modalités de mise en oeuvre de la réforme LMD au sein des instituts de formation en soins infirmiers (IFSI).

Cette instruction apporte des précisions sur :

- l'assurance couvrant les risques professionnels et la responsabilité civile des étudiants en soins infirmiers ;

- l'inscription des candidats aides-soignants et auxiliaires de puériculture à l'examen d'admission ;

- les modalités de délivrance de l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence (AFGSU) dans la formation infirmière et celle d'aide-soignant ;

- les modalités de rédaction des conventions constitutives des groupements de coopération sanitaire (GCS) IFSI ;

- l'instruction des demandes d'autorisation des IFSI et d'agrément de leur directeur.

En annexe à l'instruction figure la grille d'analyse du dossier d'agrément du directeur, de demande de création ou de renouvellement d'autorisation des instituts de formation.