Par olivier.poinsot le 13/07/16

La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a mis en ligne sur son site Internet, le 12 juillet 2016, les résultats de son enquête sur l'activité réalisée par les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) en 2014.

 

 

En synthèse, il apparaît que les CAMSP enquêtés à l'occasion de l'expérimentation du rapport-type d'activité règlementaire (représentant 51,15% des établissements existants) ont connu une file active moyenne de 273 enfants,  que 42% des usagers y sont venus pour la première fois et que chaque enfant a bénéficié en moyenne d'un peu plus de 17 interventions dans l'année.

71,2 % des enfants concernés par une admission avaient moins de 3 ans ; l'âge moyen de la sortie après suivi thérapeutique était de 5 ans et 1 mois. 42 % des usagers ont bénéficié de mesures de prévention du handicap, de surveillance, d’un bilan pluridisciplinaire ou d’un accompagnement parents/enfant. 46 % se sont engagés dans un suivi thérapeutique (rendez-vous médicaux, de rééducation) pour lequel ils sont venus en moyenne une fois par semaine ou plus au CAMSP.

Cette enquête a aussi permis d'opérer un constat de répartition des usagers en suivi thérapeutique par catégorie de déficience :

- aucune déficience avérée : 7 % ;

- déficience intellectuelle ou cognitive : 25 % ;

- déficience motrice : 16 % ;

- handicap psychique : 25 % ;

- handicap rare : 1,1 %.

Par olivier.poinsot le 03/02/16

Certaines catégories d’ESSMS ont la charge d’assurer à leurs frais, en sus des interventions sociales et médico-sociales attendues, le transport de l’usager de son domicile à l’établissement ou au service.

 

 

Doivent alors bénéficier d'une prise en charge des frais de transport par les produits de la tarification :

- les établissements pour enfants et adolescents handicapés fonctionnant en externat ou semi-externat, à condition que ses conditions d’exécution aient été préalablement agréées par le préfet et qu’il intervienne sous forme de transport collectif[1] ;

- les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), sous la forme d’un transport individuel, sous réserve du respect d’une procédure d’entente préalable avec l’assurance maladie[2] ;

- les établissements et services d’aide par le travail (ESAT), sous la forme d’un transport collectif, lorsque des contraintes tenant à l'environnement ou aux capacités des travailleurs handicapés l'exigent[3] ;

- les services d’accueil de jour des maisons d’accueil spécialisé (MAS) et foyers d’accueil médicalisé (FAM), transport entre le domicile et le service, la prestation étant plafonnée[4] ;

- les accueils de jour pour personnes âgées, autonomes ou compris dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), pour la mise en œuvre d’une solution de transport adaptée aux besoins de la personne.[5]

Dans le strict respect des conditions règlementaires ainsi définies et à condition qu’ait été préalablement communiqué à l’autorité de tarification un plan d’organisation des transports,[6] les organismes gestionnaires sont en droit de bénéficier d’une prise en charge des dépenses afférentes par les produits de la tarification.

 

[1] Articles L. 242-12 et D. 242-14 du CASF.

[2] Articles L. 322-3, 19° et R. 322-10 et s. du Code de la sécurité sociale.

[3] Articles L. 344-3, alinéa 3 et R. 344-10, 2° du CASF.

[4] Article R. 314-208 du CASF.

[5] Articles D. 232-21, D. 312-9 et D. 313-20 du CASF.

[6] Article R. 314-17, II, 4° du CASF.

Par olivier.poinsot le 25/08/11

L'intervention de bénévoles d'une Association au sein d'un établissement de santé public ou privé ou encore d'un établissement ou service social et médico-social (ESSMS) est subordonnée à la conclusion préalable d'une convention entre ladite Association et l'organisme gestionnaire de l'établissement d'accueil.

Le fondement de cette obligation de conventionner figure à l'alinéa 3 de l'article L. 1110-1 du Code de la santé publique (CSP) ; une convention doit donc être conclue selon un modèle règlementaire institué à l'article R. 1110-4 et qui figure à l'annexe 11-1 du Code de la santé publique.

Il faut souligner qu'en l'absence de convention ou en cas de manquement imputable à un bénévole, le directeur de l'établissement - quel que soit son régime juridique - est légalement habilité à interdire l'accès aux membres de l'Association en cause ; s'il n'exerce pas cette attribution, alors le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) pourra se substituer à lui.

Au vu de ces éléments et alors que la formalisation des liens avec d'autres partenaires constitue une priorité stratégiques pour les directeurs d'établissement, dans le cadre notamment de l'évaluation et des coopérations, il paraît utile de conseiller aux professionnels du secteur sanitaire comme du secteur social et médico-social de faire un audit des interventions de bénévoles dans leur enceinte et de s'assurer de l'actualisation des conventions conclues avec leur(s) Association(s).

Par olivier.poinsot le 11/08/11

Au JO du 11 août 2011 a été publiée la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

Sur la forme, la loi a été promulguée après avoir été soumise à la censure du Conseil constitutionnel par des parlementaires. Par décision du 4 août 2011 (n° 2011-640 DC), le Conseil a ainsi annulé comme contraires à la Constitution quelques vingt cinq articles en intégralité (articles 14, 16, 18, 19, 23, 24, 27, 39, 41 à 45, 48 à 59 et 63), sans compter les annulations partielles qui concernent quatre autres articles (articles 4, 47, 60 et 64). Ces annulations sont justifiées par le fait que le Parlement n'a pas respecté la procédure constitutionnelle : en effet, la proposition de loi initiale a été enrichie de nombreuses nouvelles dispositions en cours de discussion et sans avoir de rapport direct avec cette proposition de loi. Concernant le secteur médico-social, a ainsi été annulée d'emblée la modification de l'article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale qui devait permettre l'exonération des frais de transport pour les familles dont un enfant handicapé bénéficie d'un accompagnement en centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou en centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).

Sur le fond, la réforme de la loi HPST n'impacte que peu le droit des institutions sociales et médico-sociales. Les principales modifications apportées sont les suivantes :

- coopérations :

L'article 34 de la loi apporte une précision sur les groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) qui n'a en fait aucun intérêt. En effet, l'article L. 312-7 du Code de l'action sociale des familles (CASF) précise à présent que les GCSMS ne sont pas des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS) au sens de l'article L. 312-1. Or ils ne l'étaient pas déjà auparavant. Par ailleurs, si la volonté affichée par le législateur avait véritablement été d'interdire aux GCSMS de devenir eux-mêmes porteurs d'autorisations, alors il lui aurait suffi de supprimer le b du 3° de l'article L. 312-7, ce qu'il n'a pas fait. Cette disposition nouvelle est donc non seulement inutile mais encore démagogique en ce qu'elle voudrait faire croire à la disparition de la possibilité de GCSMS porteurs d'autorisations en propre.

- financement :

L'article 37 de la loi procède à une mise en commun des fonds "personnes handicapées" (PH) et "personnes âgées" (PA) de la section IV de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) qui sont consacrés au financement des actions innovantes, de la formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux ainsi qu'au renforcement de la professionnalisation des métiers de service. Il autorise par ailleurs la délégation de la gestion de ce fonds aux Agences régionales de santé (ARS), à charge pour elles d'entre compte annuellement à la Caisse.

- autorisations :

L'article 38 de la loi supprime, par une modification de l'article L. 313-1 du CASF, la durée spécifique d'autorisation des CSAPA et des CAARUD qui était antérieurement de trois ans au lieu de quinze ans, durée de droit commun.

Le même texte, en insérant un nouveau III à l'article L. 313-1 du CASF, sécurise l'interprétation qui avait été donnée par la DGCS de la notion de transformation d'activité dans sa circulaire du 28 décembre 2010 relative aux appels à projet : les transformations d'activité sans changement de catégorie juridique d'ESSMS au sens du I de l'article L. 312-1 du CASF sont exonérées de la procédure d'appel à projet.

- planification :

L'article 40, en modifiant l'article L. 312-5 du CASF, prévoit désormais que les schémas relevant de la compétence du Préfet de région en matière sociale (CADA, MJPM, mesures judiciaires d'aide à la gestion du budget familial) doivent être après consultation des unions, fédérations et regroupements représentatifs des usagers et des gestionnaires de ces établissements et services dans des conditions définies par décret.

Par olivier.poinsot le 06/06/11

La DREES a mis en ligne les résultats de l'édition 2006 de l'enquête réalisée auprès des structures pour enfants et adolescents handicapés (enquête ES).

Ce document synthétise les résultats de trois études complémentaires, la première portant sur les variations du taux d'équipement d'un département et d'une région à l'autre, la deuxième s'intéressant au profil type du personnel en établissement ou en service ambulatoire, la troisième se consacrant à la description des activités des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP).

Par olivier.poinsot le 15/04/11

Sur le site Internet du Premier ministre dédié à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire interministérielle n° DGCS/5C/DSS/2011/120 du 22 mars 2011 proposant une méthodologie de gestion des enveloppes de crédits limitatifs dans les établissements et services médico-sociaux (ESSMS) relevant des articles L.314-3 et L.314-3-1 du Code de l'action sociale et des familles (CASF), et précisant les modalités de détermination des prix de journée.

Cette circulaire souligne l'importance d'une gestion des dotations régionales limitatives (DRL) qui exclut tout dépassement, même au titre du financement des reprises de résultat. A cette fin, elle vient compléter la première partie de la circulaire interministérielle n° DGAS/SO/5B/2007-412 du 21 novembre 2007 proposant une méthodologie de gestion des enveloppes de crédits limitatifs. Par ailleurs, elle rappelle les modalités de calcul des prix de journée.

Plusieurs précisions intéressantes concernent :

- la tarification des ESSMS englobés dans le périmètre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) ;

- le renforcement de la politique de tarification visant à privilégier la correction d'office du compte administratif (pour limiter les résultats déficitaires) ;

- la prise en compte du volume d'activité en matière de calcul des prix de journée ;

- les modalités en prise en compte des produits de la tarification en provenance des Conseils généraux en cas de jeu de l'amendement Creton (avec un exemple en annexe) ;

- l'invitation faite aux Agences d'inciter les ESSMS a recourir à une tarification modulée par modalités de prise en charge. A toutes fins utiles, il faut rappeler qu'aux termes de l'article R. 314-119 du CASF, l'autorité de tarification n'est pas fondée à imposer l'abandon du prix de journée unique pour la mise en oeuvre d'une tarification modulée.

Par olivier.poinsot le 12/02/10

Le Gouvernement a adopté un plan triennal dont l'objet est d'améliorer la prévention, le dépistage et l'accompagnement lors de la découverte d'une déficience auditive, de mieux prendre en compte la déficience auditive à tous les âges de la vie et, enfin, de rendre la société plus accessible aux personnes sourdes ou malentendantes.

Le budget affecté à la réalisation de ce plan est de 52 millions d'euros ; il sera décliné en 52 mesures.

5 de ces mesures sont susceptibles de toucher directement les établissements et services sociaux et médco-sociaux :

Mesure 11

Faire recenser par les ARS des réseaux de professionnels sensibilisés aux troubles spécifiques aux personnes sourdes, malentendantes ou devenues sourdes et mettre à disposition dans les MDPH l'informations sur les aides psychologiques accessibles au public sourd ainsi recensé

Mesure 12

Donner instruction aux ARS de veiller à la présence, dans les réponses aux appels à projets, d'un volet "accompagnement des parents et des familles"

Mesure 13

Renforcer l'offre en services d'accompagnement familial et à l'éducation précoce (SAFEP) et en centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) :

- création de 480 places de SAFEP (budget : 16,8 M€)

- création de 180 places de CAMSP (budget : 4,05 M€)

Mesure 14

Lancer en 2011 un appel à projet pour l'expérimentation, dans trois départements, de réseaux de santé tournés vers l'accueil et le suivi des personnes devenant sourdes

Mesure 32

Conditionner dès 2010 l'octroi des aides à l'investissement attribuées aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes dans le cadre du plan d'aide à l'investissement de la CNSA à la mise en accessibilité aux personnes sourdes

Par olivier.poinsot le 07/09/09

La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a publié sur son site Internet le rapport du groupe de travail constitué, en janvier 2009, à la demande du Secrétariat d'Etat aux personnes handicapées, pour examiner la question des frais de transport des personnes handicapées. S'agissant des personnes accueillies dans des ESMS pour adultes, la proposition est d'introduire le financement des transports dans le budget d'exploitation des établissements.

Les préconisations du groupe de travail sont reproduites ci-après. Elles s'inscrivent :

- au regard du constat, fait par le groupe, que le dispositif actuel est :

- producteur d'inégalités,

- producteur de restes à charge pour des personnes livrées à elles mêmes face aux offres de transport,

- coûteux,

- pas toujours efficace,

- peu responsabilisant,

- peu lisible,

- en réponse aux attentes et besoins exprimés et recensés par le groupe en termes de transports.

Elles poursuivent par ailleurs l'objectif premier du groupe qui conduit à rechercher le meilleur rapport qualité-coût dans un contexte budgétaire tendu pour l'ensemble des financeurs, y compris les usagers.

Le groupe a identifié comme publics prioritaires les personnes (adultes et enfants) dont le projet de vie est compromis en raison d'absence de prise en charge des frais de transport notamment entre le domicile et l'établissement pour les adultes accueillis en MAS, FAM et Foyers de vie.

I. Les priorités

1. Poursuite du moratoire relatif à la prise en charge par les CPAM (ou retour aux dispositions antérieures) dans l'attente de la mise en oeuvre d'une solution législative ou réglementaire.

2. Clarifier et compléter les textes relatifs aux prises en charge obligatoires :

a. définir le champ de responsabilité de prise en charge et de financement de chacun en ne laissant aucune zone d'ombre quelque soit la finalité du déplacement (lieu, type de soins ou d'établissement...).

Principe : la finalité du déplacement concerné détermine l'identification du financeur

- trajets du domicile vers le lieu de scolarisation (activités périscolaires, lieux de stages, trajets résidence universitaire – domicile parental, ....).

- trajets domicile vers le secteur libéral : intégrer l'accessibilité du cabinet médical dans les critères de prise en charge.

- trajets ESMS vers : domicile, lieux de soins, loisirs.

b. inclure dans le Code de la sécurtié sociale une troisième notion de transport, outre le VSL et transport couché, celui du transport en fauteuil roulant à l'intérieur d'un véhicule dont le prix serait intermédiaire.

c. clarifier la notion de transport de substitution pour faire reconnaitre le transport adapté de porte à porte.

d. demander à l'Agence Nationale d'Evaluation Sociale et Médico-sociale de produire un référentiel des standards de qualité et de sécurité spécifique aux transports à partir des référentiels existants (Cf. référentiel GIHP, norme Qualicert...).

e. produire un référentiel de prescription des transports autres que sanitaires pour compléter celui-ci.

3. Prise en charge des frais de transports du domicile vers les ESMS :

a. améliorer les orientations au plus près du domicile notamment en ayant une politique de création de places en ESMS à la hauteur des besoins, en cohérence avec les lieux de vie et l'offre de transports.

- renforcer les moyens des MDPH pour l'aide à la mise en oeuvre des PPC et notamment le rôle d'observatoire

- gestion des listes d'attente en établissement par les MDPH

- revoir les périmètres de compétence géographique des établissements

b. En réponse à l'interrogation première du cabinet de la secrétaire d'Etat, le groupe s'est exprimé sur la question des trajets domicile établissement : l'idée d'intégrer les transports dans le budget (ligne 62) présente des avantages et des

inconvénients.

Au titre des avantages :

- simplification des démarches pour les usagers ;

- atténue les inconvénients de la PCH (droit d'option ACTP, éligibilité, reste à charge) ;

- la famille n'est pas laissée « seule » face à des professionnels puissants ;

- le directeur peut lancer des appels d'offre (plus grande concurrence) ;

- permet la mutualisation ;

- le décideur étant le payeur, il est directement intéressé par les économies de gestion ;

- encourage le rapprochement entre la famille et l'établissement

Les inconvénients et limites :

- cette idée n'est pas pertinente pour les structures de soins ambulatoires CAMSP-CMPP : prise en charge individuelle,

multiplicité et variabilité des situations dont la majorité ne relèvent ni de la MDPH ni de l'ALD ;

- cette solution n'est pas adaptée aux ESMS à agrément régional ou national ;

- cette solution représenterait une dépense nouvelle pour les établissements, qui doit être compensée ;

- risque de rigidité dans le fonctionnement des établissements au détriment de la liberté des personnes ;

- risque de voir qu'un directeur d'établissement privilégie l'admission des personnes géographiquement les plus proches ;

- il faut déléguer l'ingénierie, externaliser l'organisation (GIE, GCSMS ?) sinon, il faut du personnel en interne ;

- il faut un référentiel qualité (Quel type de véhicule ou d'accompagnement ? Quel temps de trajet ou d'attente acceptable ?).

Ce constat implique de faire des propositions différenciées selon le type d'établissement :

- MAS et FAM, en particulier avec accueils de jour : prise en charge dans le budget, par exemple sur le modèle AJ EHPAD, et stipulant l'obligation pour l'établissement d'organiser le transport. Idem pour les foyers de vie (en accueil de

jour). Par ailleurs, il existe une particularité pour le foyer de vie, qui doit permettre le pilotage de l'organisation des transports par l'établissement, tout en encourageant l'autonomie des personnes, par exemple par l'utilisation des transports en commun.

- CAMSP et CMPP : retour à la prise en charge individuelle CPAM (modification du 6° de l'article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale) : la demande de prise en charge à 100 % s'effectue au travers de l'entente préalable auprès du médecin

onseil de l'assurance maladie (mécanisme détaillé dans la lettre ministérielle du 29 mai 1990).

- ESAT : clarification les notions de « transport collectif » et de « contraintes liées à l'environnement » évoquées dans le décret du 16 juin 2006 pour permettre une prise en charge satisfaisante par le budget de l'Etat des trajets domicile – ESAT et foyer d'hébergement – ESAT.

- ESMS à agrément régional ou national : prise en charge financière particulière à organiser (car éloignement des résidents), en évitant l'intégration dans le budget car fortes variations entre exercices budgétaires selon la distance avec le domicile familial.

4. Mutualisation

Il faut s'appuyer sur les acteurs existants pour mutualiser les réponses en matière de transport :

- les autorités organisatrices des transports ;

- les syndicats mixtes de transports collectifs quand ils existent ;

- les ARS.

Il est essentiel de prendre en compte l'ensemble de la chaîne de déplacements (accessibilité de porte à porte) et de penser la question globalement (accessibilité des transports en commun, transport scolaire, transports domicile vers établissement, personnes âgées, personnes handicapées, enfants, adultes, ....).

a. Dans l'optique de la mise en place des agences, missionner un professionnel au sein des ARS, chargé de la prise en compte de la problématique des transports dans l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale en termes de qualité et d'accessibilité en privilégiant l'aspect multimodal et l'interopérabilité.

b. Charger les observatoires des transports existant en France d'un éclairage sur les problématiques transports propres au handicap (dont le coût) et de faire un bilan de toutes les actions innovantes locales en matière de transports pour étudier la faisabilité de la mutualisation et les possibilités de généralisation (par exemple par des groupements de coopération) ;

c. Financer l'ingénierie de projet pour favoriser les coopérations et mutualisations (outils existants : CPOM et GCSMS) sur le sujet des transports.

d. Organiser globalement les transports en fonction des problématiques les plus fréquentes (et donc repérer et traiter dans le respect des choix de la personne les situations particulières ou exceptionnelles, hors normes dans le schéma ou en termes de coûts).

II. Autres préconisations

a. Engager une étude nationale sur les déterminants de l'éloignement entre le domicile et les établissements (familles recomposées, structure de l'offre) ;

b. Systématiser la mise en concurrence des transporteurs par les établissements ;

c. Développer dans les établissements pour enfant des apprentissages à partir de 16 ou 17 ans pour encourager l'utilisation des transports en commun ;

d. Encourager une ingénierie de covoiturage ;

e. Répartir le surcoût de l'accueil de jour sur un plus grand nombre d'usagers.

Par olivier.poinsot le 06/02/09

A l'occasion de la promulgation de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 et de la loi n° 2008-1425 du 27 décembre 2008 de finances pour 2009, le droit de la tarification et le droit budgétaire des établissements et services sociaux et médico-sociaux ont été profondément modifiés. Cette modification profonde, opérée via la généralisation de tarifs plafonds règlementaires, touche le droit budgétaire toutes catégories d'établissements confondues et comporte par ailleurs des dispositions particulières aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. A titre principal, la réforme porte sur l'édiction de tarifs plafonds règlementaires. Mais elle s'accompagne de dispositions modifiant le droit budgétaire.

1. Le coeur de la réforme : la création de tarifs plafonds règlementaires

La réforme crée des tarifs plafonds règlementaires dont le fondement juridique varie en fonction de la nature des financements.

1.1. Au titre des financements sécurité sociale

L'article L. 314-3, II, alinéa 2 in fine du Code de l'action sociale et des familles (CASF) modifié par l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 soumet à l'objectif de dépenses relevant de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et des PRIAC le financement assuré par l'assurance maladie des établissements et services sociaux et médico-sociaux suivants (article L. 314-3-1) :

- les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation (IME, IMPro, ITEP, IES, SESSAD) ;

- les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ;

- les établissements et services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

- les établissements et services pour personnes adultes handicapées (FAS, FAM, SAMSAH, MAS) ;

- les centres de ressources intervenant au bénéfice des personnes handicapées ou âgées dépendantes ;

- les établissements ou services expérimentaux intervenant au profit des personnes handicapées ou âgées dépendantes ;

- les établissements pour personnes âgées.

La prise en compte de cette liste doit être tempérée dans la mesure où, du fait de l'application combinée du premier alinéa du I de l'article L. 314-3, en fait ce ne sont pas des catégories d'établissements et de services mais des modalités de tarification qui sont assujetties au nouveau mécanisme des tarifs plafonds.

Sont donc concernés :

- établissements d'éducation spéciale : les prix de journée et les dotations globales financés par la sécurité sociale ;

- CAMSP : la dotation globale financée par la sécurité sociale, qu'il importe de distinguer de celle financée par le Conseil général ;

- établissements de réentraînement au travail : le prix de journée financé par l'assurance maladie ;

- établissements pour personnes adultes handicapées : les dotations soins des FAM et des SAMSAH, le prix de journée des MAS, la dotation globale des SSIAD pour personnes adultes handicapées ou atteintes de pathologies chroniques ainsi que la dotation soins des UEROS qui sont financés par la sécurité sociale. Le prix de journée des FAS et le prix de journée d'accompagnement à la vie sociale des SAMSAH, financés par le Conseil général, ne sont pas concernés ;

- centres de ressources : la dotation globale financée par la sécurité sociale et tarifée par le Préfet de département s'agissant d'établissements intervenant dans les champs de l'autisme et du handicap rare. Les autres centres de ressources ne reçoivent pas de produits de la tarification mais des subventions d'exploitation financées conformément à des conventions de financement ;

- établissements expérimentaux (pour mémoire) ;

- établissements pour personnes âgées (pour mémoire compte tenu des dispositions spécifiques détaillées ci-après).

Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale doit fixer, chaque année, le tarif plafond de chacune de ces catégories ou les règles de calcul dudit tarif plafond ainsi que les règles permettant de ramener le tarif pratiqué au niveau du tarif plafond.

S'agissant des FAM et SAMSAH, ces dispositions légales confirment les prévisions de l'article R. 314-141 qui affirmait déjà l'existence d'un forfait plafond journalier fixé par arrêté interministériel pour la dotation soins. Un arrêté du 4 juin 2007 a ainsi pu définir le mode de calcul du forfait plafond à 7,66 fois le montant horaire du salaire minimum de croissance.

S'agissant des EHPAD, un arrêté du 16 juillet 2008 est venu déterminer les modalités de calcul des tarifs plafonds applicables.

A ce jour, aucun arrêté n'est encore paru concernant les catégories autres que les FAM, SAMSAH et EHPAD.

1.2. Au titre des financements Etat

L'article L. 314-4 complété par l'article 180 de la loi de finances pour 2009 prévoit également un dispositif de tarifs plafonds s'agissant du financement par l'Etat des établissements et services suivants :

- les établissements ou services d'aide par le travail (ESAT) ;

- les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) ;

- les centres d'accueil pour demandeurs d'asile (CADA) ;

- les services tutélaires.

Un arrêté interministériel doit, pour chacune de ces catégories, déterminer le forfait plafond ou son mode de calcul ainsi que les règles permettant de ramener le tarif pratiqué au niveau du tarif plafond.

A ce jour, aucun arrêté n'est encore paru pour opérer cette détermination.

2. La réforme comprend aussi une modification du droit budgétaire

L'article L. 314-7-1 définit un régime juridique commun qui est applicable à tous les établissements et services soumis aux forfaits plafonds, que leur financement provienne de la sécurité sociale et/ou de l'Etat au titre de l'aide sociale.

Des dispositions spécifiques s'ajoutent à ce nouveau droit budgétaire commun dans le cas des établissements pour personnes âgées dépendantes soumis à l'obligation de conclure une convention annuelle tripartite (CPT).

2.1. Le nouveau droit budgétaire commun

La rédaction du nouvel article L. 314-7-1 modifie l'état du droit budgétaire en procédant par exclusions de compétence :

- exclusion des deux premiers alinéas de l'article L. 314-5 : le Préfet n'est plus compétent pour pratiquer des abattements sur les propositions budgétaires ;

- exclusion du 3° du I de l'article L. 314-7 : le Préfet n'a plus compétence pour autoriser les charges et produits d'exploitation ni les affectations de résultat ;

- exclusion du premier alinéa du II de l'article L. 314-7 : le Préfet n'a plus compétence pour autoriser le montant des charges nettes à financer ;

- exclusion du III de l'article L. 314-7 : le Préfet n'a plus compétence pour pratiquer des abattements sur les propositions budgétaires au regard des motifs reconnus comme licites par le droit budgétaire commun ;

- exclusion du 3° du I de l'article L. 314-7 : l'établissement ou le service est dispensé de l'obligation de constituer un dossier budgétaire constitué des documents budgétaires mentionnés au 3° du I de l'article L. 314-7 et remet, en leur lieu et place, un état prévisionnel des recettes et dépenses (EPRD) conforme au modèle règlementaire. Cet EPRD est transmis à l'autorité de tarification à réception de la notification du tarif de l'exercice.

Il s'agit là de la suppression pure et simple de la procédure budgétaire dans son ensemble, de la constitution du dossier budgétaire à l'arrêté de tarification :

- de manière certaine, il n'existe plus ni dossier budgétaire, ni procédure contradictoire ;

- de manière très probable, il n'existe plus non plus d'arrêté de tarification. Certes, la nouvelle lettre de l'article L. 314-7-1 ne fait pas disparaître explicitement la notion de fixation du tarif, l'exclusion portant exclusivement sur l'autorisation des charges et des produits, l'autorisation des charges nettes et l'autorisation des affectations de résultat. Or, aux termes de l'article R. 314-34 :

« Les recettes et dépenses prévisionnelles de l'établissement ou du service sont autorisées par l'autorité de tarification au niveau du montant global des charges et produits de chacun des groupes fonctionnels mentionnés au II de l'article R. 314-13, à l'exception des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionnés au I de l'article L. 313-12, pour lesquels cette autorisation s'effectue au niveau du montant global des charges et des produits de chaque section d'imputation tarifaire.

L'autorité de tarification ne peut procéder à des abattements sur les propositions budgétaires de l'établissement que sur les points qui ont préalablement fait, de sa part, l'objet d'une proposition de modification budgétaire, dans les conditions fixées par les articles R. 314-22 à R. 314-24.

Elle fixe, conformément aux recettes et dépenses autorisées, la tarification de l'établissement ou du service. La décision de tarification fixe sa date d'effet, qui ne peut lui être postérieure de plus d'un mois. »

ce qui induit l'éventuelle existence résiduelle d'un arrêté de tarification dont l'unique objet serait alors de fixer le tarif lui-même (3ème alinéa de l'article R. 314-34), cet arrêté n'ayant plus alors de fonction d'autorisation budgétaire. Mais l'hypothèse qu'il existe encore un arrêté de tarification est des plus ténues :

- comment le tarificateur pourrait-il autoriser un tarif sans autoriser préalablement les montants des charges et des produits ?

- n'y a-t-il pas lieu de considérer que, dans la mesure où l'article R. 314-34 n'est que de valeur règlementaire quand le nouvel article L. 314-7-1 est de valeur législative, les dispositions du second prévalent sur celles contraires du premier, ce qui serait conforme au principe juridique de la hiérarchie des normes ?

Au vu de ces éléments, la disparition de l'arrêté de tarification pourrait être tenue pour acquise, ce qui aurait pour immédiate conséquence la disparition du contentieux de la tarification sanitaire et sociale.

2.2. Les nouvelles règles spécifiques aux établissements pour personnes âgées dépendantes soumis à l'obligation de conclure une CPT

L'article 63 de la loi de finances de la sécurité sociale pour 2009 bouleverse très profondément le droit budgétaire des établissements et services pour personnes âgées dépendantes soumis à l'obligation de conclure la CPT prévue à l'article L. 313-12, I.

Ce bouleversement porte sur les deux points suivants :

1°) Modification du contenu de la structure tarifaire

- section hébergement :

Le financement des charges d'hébergement demeure financé par un tarif journalier (prix de journée hébergement) fixé et acquitté par le conseil général au titre de l'aide sociale départementale.

- section soins :

Le forfait soins est désormais défini en fonction du niveau de dépendance moyen et des besoins en soins médico-techniques des résidants en fonction de barèmes et de règles de calcul définis par arrêtés ministériels. Auparavant, en application de l'article R. 314-161, le forfait soins finançait les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques ainsi que les prestations paramédicales liées au niveau de perte d'autonomie des résidants. Le dispositif nouveau fait suite aux modifications déjà introduites avec la prise en compte du GIR moyen pondéré « soins » (GMPS) intégrant l'indice Pathos moyen pondéré (PMP) suite à la promulgation d'un arrêté du 4 juin 2007.

- section dépendance :

Le financement de la dépendance est désormais assuré par un forfait global qui résulte du niveau de dépendance moyen des résidents. Ce forfait est fixé par arrêté du Président du Conseil général et versé aux établissements au titre de la perception de l'APA en établissement.

2°) Suppression de l'opposabilité des charges du personnel issues des accords collectifs de travail agréés

Dans chaque section d'imputation tarifaire, les charges du personnel (groupe fonctionnel II) dont le montant résulte de l'application des accords collectifs de travail agréés – opposabilité issue historiquement de l'article 16 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 – ne sont désormais plus opposables au tarificateur dès lors que l'établissement a conclu une CPT ou un CPOM. Rappelons à cet égard que la conclusion d'un CPOM en lieu et place d'une CPT est, en l'état actuel du droit, illégale (voir notre article du 22 novembre 2008 sur ce blog : "EHPAD : la CPT est morte, vive le CPOM ?").

Par olivier.poinsot le 11/10/08

Cet article a été publié dans la revue Direction(s) n° 18 d'avril 2005 dans une version simplifiée sous le titre exact suivant : "De la contractualisation des relations avec les usagers"

Les professionnels attendaient avec grande impatience la parution au Journal officiel du décret relatif au contrat de séjour (1). La contractualisation des relations avec les usagers des établissements et services sociaux et médico-sociaux constituait en effet l'un des axes majeurs de la réforme opérée par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002. Inscrit dans l'environnement plus global de la défense, de la protection et même de la promotion des droits des personnes accueillies qu'offrait le nouveau dispositif légal, les dispositions de l'article L. 311-4 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) concernant le contrat de séjour et le document individuel de prise en charge résonnaient comme une promesse aux oreilles des uns et des autres :

- à celles des usagers et des parents d'abord, pour qui une telle contractualisation signait enfin la prise en considération effective de leurs attentes par les institutions ;

- à celles des professionnels ensuite, pour qui cette même contractualisation allait avoir pour vertus d'offrir l'occasion d'une certaine objectivation des relations entretenues avec l'entourage de la personne accueillie, de renforcer encore la dimension éducative de la prise en charge aux yeux des usagers et de garantir - enfin - une véritable cohérence entre les caractéristiques des décisions d'orientation et celles du projet institutionnel, du règlement de fonctionnement et du projet individualisé.

S'il est trop tôt pour jauger l'efficacité du nouveau dispositif contractuel du point de vue de ces objectifs généraux, il est en revanche permis de relever, dès à présent, trois grandes ambiguïtés que recèle le texte de l'article D. 311 CASF et qui justifient que l'on s'inquiète dès à présent de la pertinence du contrat de séjour comme outil de mise en œuvre d'une politique publique ambitieuse d'action sociale et médico-sociale (2).

La première cause d'alarme était déjà contenue - implicitement - dans le texte de l'article L. 311-4 ; en ce sens au moins, la promesse était peut-être un peu trop belle pour pouvoir être tenue ... Elle concerne la distinction opérée entre le contrat de séjour et le document individuel de prise en charge. Si le premier semble bien avoir – sous réserve des observations qui seront formulées plus loin – la nature d'un engagement contractuel, en revanche le document individuel de prise en charge n'a pas cette nature et formalise de manière unilatérale le régime qui sera imposé à la personne accueillie. Dès le départ, la réglementation fait donc cohabiter avec la logique contractuelle une autre logique, plus statutaire, qui ne laisse que bien peu de place à l'expression de la volonté des personnes accueillies. Les usagers sont départagés en deux conditions : ceux qui ont droit de s'engager dans une relation contractuelle avec l'établissement ou le service qui les accueille - et encore, à condition s'y séjourner de manière continue ou discontinue pendant au moins deux mois - et ceux qui sont arbitrairement privés de ce droit (3). Mais la distinction se radicalise lorsqu'un usager ayant droit de s'engager contractuellement tarde à accepter l'offre précontractuelle qui lui a été faite. Dans ce cas, l'absence de signature – et comment le refus de l'offre pourrait-elle se matérialiser autrement que par un tel refus ? – constatée à l'issue d'un délai de trente jours ayant commencé à courir à la date d'admission rétrograde le cocontractant potentiel au rang de sujet soumis au document individuel de prise en charge ... Document auquel, dans un double souci de cohérence et de respect du droit (4), les organismes gestionnaires auront donné le même contenu qu'au contrat de séjour. Ce nouveau système, en ce qu'il rend finalement la conclusion du contrat de séjour optionnelle, ne semble pas être de nature à combler les espoirs de consensualisme qui, depuis les débats parlementaires, avaient animé tous les protagonistes de la vie institutionnelle. Il institue une double discrimination, d'une part entre usagers des divers types d'équipements, d'autre part entre usagers bénéficiaires de prestations analogues dans un même établissement ou service. Il remet en question les ambitions les plus récemment formulées en matière de politique de santé publique (5) s'agissant de la légitimité du droit de l'usager à consentir aux prestations dont il bénéficiera. De fait, la généralité - voire l'universalisme - des proclamations de droits contenues dans les articles L. 311-2 à L. 311-9 CASF perd soudain un peu de son attrait.

La deuxième réserve tient au caractère factice du contrat de séjour en tant qu'acte juridique. En effet, l'on serait en droit d'attendre d'un tel contrat qu'il soit à l'origine des engagements liant l'organisme gestionnaire à la personne accueillie. Or, il n'en est rien dans la mesure où – dans les cas où il a pu être signé – il n'a qu'un effet recognitif de l'existence d'un lien contractuel antérieur. C'est là, sans doute, la critique la plus vive : la rédaction même de l'article D. 311 CASF ne fait pas de la négociation du contrat de séjour ce qu'elle devrait pourtant être dans une logique strictement consensualiste, à savoir une période de pourparlers. Le texte ne prévoit de « négociation » que postérieurement à l'admission, c'est-à-dire après la décision prise par le directeur d'accueillir la personne. Or, c'est le prononcé de cette admission et - donc l'effectivité de cet accueil - qui fonde la relation contractuelle. A cet égard, il n'est pas sans intérêt de remarquer que la jurisprudence rendue par la Cour de cassation en matière de responsabilité des établissements rappelle régulièrement - et elle le faisait avant même la promulgation de la loi du 2 janvier 2002 - que le lien existant entre usagers et professionnels a une nature contractuelle dès lors que la personne est accueillie dans l'établissement (6). Voilà donc, après la publication du décret du 26 novembre 2004, une situation pour le moins paradoxale dans laquelle, du point de vue du droit des institutions sociales et médico-sociales, l'usager n'aurait aucune relation contractuelle avec l'organisme gestionnaire alors que, du point de vue du droit civil, il entretiendrait déjà de telles relations. Que fera le juge judiciaire des termes de ce hiatus ? Le moins que l'on puisse dire dès à présent, c'est que la sécurité juridique attendue n'est pas au rendez-vous.

La troisième remarque n'est qu'une conséquence des observations précédentes. La relative innocuité du régime contractuel finalement institué condamne par hypothèse à l'inefficacité toute tentative des institutions sociales et médico-sociales de vouloir réellement contractualiser les conditions de l'accueil proposé alors même que, pour elles, les enjeux d'une acceptation du contrat par l'usager ou son représentant légal étaient essentiels d'un point de vue pratique : acceptation des limites de la prise en charge fixées par référence aux caractéristiques de l'agrément voire aux moyens alloués, acceptation du projet institutionnel et du règlement de fonctionnement comme normes contractuelles cadres, acceptation de contraintes d'assiduité conditionnant la viabilité financière de l'exploitation de l'équipement, acceptation d'un partage des informations confidentielles concernant l'usager entre les professionnels de l'équipe pluridisciplinaire concernés par la délivrance des prestations attendues, etc.

L'espoir déçu pourrait laisser la place à la résignation d'adopter à l'égard de la personne accueillie - avec les difficultés relationnelles et les risques juridiques que cela peut comporter - une approche strictement statutaire qui correspondrait à l'application intégrale de la lettre du texte réglementaire d'application. Le contrat de séjour appelé des vœux du législateur n'était finalement, peut-être, qu'un mirage que l'approche pragmatique de l'Administration aura suffi à dissiper. Car enfin, si les institutions ne sont pas à même de pouvoir contracter avec leurs hôtes et si les personnes accueillies peuvent si aisément se voir imposer les conditions et modalités de leur propre accueil, quel devient alors le système social et médico-social, sinon un service public ? L'ambiguïté pèse ici d'autant plus lourdement que la prégnance des interventions de certaines Administrations compétentes en matière d'autorisation, de contrôle et de tarification n'est pas très loin d'ôter aux organismes gestionnaires l'autonomie de gestion dont ils doivent pourtant jouir légitimement à raison de leur statut de droit privé.

La seule alternative consisterait en fait, en l'état actuel du droit, à lier intimement en pratique la conclusion et la résiliation du contrat de séjour avec l'admission et la sortie de l'usager, pour restituer à l'idée initiale sa philosophie, son économie, sa chronologie et ses effets. La phase de pré-admission serait alors le théâtre de la rencontre des volontés, au terme d'échanges véritablement propres à satisfaire l'obligation contractuelle de renseignement et le devoir de conseil des professionnels. Resterait alors à prendre en considération les normes en vigueur en matière d'admission et de sortie des usagers, normes récemment reformulées par les articles 66 et suivants de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 (7) et complétant les divers textes réglementaires déjà en vigueur en matière de définition des conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement des établissements (8).

Mais, dans une telle situation, se poseraient d'autres interrogations dont la recherche des réponses pourrait se révéler ardue : comment qualifier le contrat de séjour ? Comment le nommer au sens juridique de ce terme (9) ? Comment surtout caractériser le nécessaire équilibre des parties dans une situation où l'offre est inférieure à la demande et où les équipements susceptibles de répondre aux indications d'une décision d'orientation sont parfois rares sinon inexistants dans un environnement géographique immédiat ? Comment enfin contractualiser les relations entre usagers et institutions sociales et médico-sociales sans risquer de mettre immédiatement en exergue les déséquilibres et les lacunes d'une planification à l'efficacité variable ? Peut-être était-ce aussi à ces préoccupations que l'article D. 311 CASF est venu répondre en donnant au contrat de séjour une forme décidément bien peu analogue à celle des contrats que nous connaissons tous.

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(1) Décret n° 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l'article L. 311-4 du Code de l'action sociale et des familles, J.O. n° 276 du 27 novembre 2004, p. 21155. Pour une présentation détaillée du régime juridique du contrat de séjour et du document individuel de prise en charge : Me Barbara RIGAUD, « Secteur médico-social, le contrat de séjour enfin défini », Juris-associations n° 313 du 15 février 2005, p. 36 et s.

(2) Pour mémoire, le lecteur pourra utilement se référer aux termes de l'article L. 311-1 CASF qui définit les missions assignées à l'action sociale et médico-sociale.

(3) Les proscrits sont en l'occurrence les usagers et représentants légaux d'usagers des C.A.M.S.P., des établissements relevant de la protection judiciaire de la jeunesse et des centres de ressources.

(4) L'article D. 311, VI CASF prévoit en effet que le document individuel de prise en charge reprenne les clauses essentielles du contrat de séjour, cette reprise étant imposée pour certaines stipulations (définition concertée avec l'usager ou son représentant légal des objectifs de prise en charge, définition des prestations d'action social et médico-sociales immédiatement accessibles) et facultatives pour d'autres (conditions de participation financière de l'usager, conditions d'application des dispositions de l'article L. 311-3-1 CASF dans le cas des C.H.R.S., description des conditions de séjour et d'accueil).

(5) L'inclusion de l'action sociale et médico-sociale dans le champ d'une politique publique globale de santé résulte en dernier lieu des termes de l'article L. 1411-1 du Code de la santé publique issu de l'article 2 de la loi n° 2004-806 du 09 août 2004 relative à la politique de santé publique (J.O. n° 185 du 11 août 2004, p. 14277 et s.). L'Etat a ainsi reçu mission de déterminer les objectifs et de concevoir les plans, actions et programmes de santé notamment dans les domaines de « (...) 3° la prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités ; 4° l'amélioration de l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et des personnes dépendantes ; (...) 7° la réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire » et, surtout, s'agissant de « 9° l'organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des maladies et handicaps ». Cette inclusion de l'action sociale et médico-sociale dans le champ de la santé publique ne traduit pas sa « sanitarisation » mais son agrégation au système de santé et de protection sociale. Du reste, une telle agrégation avait déjà été constatée par la jurisprudence judiciaire (les institutions sociales et médico-sociales sont considérées par le juge judiciaire comme participant au « service public de la santé et de la protection sociale » : O. POINSOT, « Les institutions sociales et médico-sociales, l'article 29 de la 'loi Aubry II' et les exigences de la jurisprudence européenne en matière de lois de validation », R.D.S.S. 2002/1, p. 98 et s., spéc. p. 113 ; D. BOULMIER, « Retour sur le système d'heures d'équivalence et sa loi de validation », R.D.S.S. 2003/2, p. 306 et s. ; Liaisons sociales du 27 octobre 2004, Bref social n° 14244, p. 2-3 ; Liaisons sociales quotidien n° 14248 du 3 novembre 2004, cahier « jurisprudence hebdo »). Elle a pour effet de faire de l'accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées - et donc des personnes handicapées et dépendantes - un objectif prioritaire de la politique de santé (art. L. 1411-1-1 C. Santé Pub.). Mais la nature de politique publique conférée à l'action sociale et médico-sociale excède les seules questions de prévention et de dépistage évoquées par le Code de la santé publique puisque le nouvel article L. 114-3 CASF issu de l'article 4 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 (J.O. n° 36 du 12 février 2005, p. 2353 et s.) caractérise une politique publique de prévention, de réduction et de compensation des handicaps. Cette politique tend expressément à limiter les causes du handicap, à prévenir l'ajout d'autres handicaps, à développer les capacités de la personne handicapée et à rechercher la meilleure autonomie possible.

(6) Cette jurisprudence a trait, en particulier, à la définition des modalités d'engagement de la responsabilité des établissements sur le fondement d'une obligation contractuelle de sécurité. La première Chambre civile adopte invariablement une position favorable à l'approche contractuelle alors que la deuxième Chambre civile produit une jurisprudence plus nuancée, alternant le recours à l'article 1147 du Code civil avec celui à l'article 1384 qui offre plus d'avantages d'un strict point de vue indemnitaire. Sur cette question, voir notamment : Jean-Marc LHUILLIER, La responsabilité civile, administrative et pénale dans les établissements sociaux et médico-sociaux, éd. ENSP, 3ème édition, n° 404 et s.

(7) Supprimant les C.D.E.S. et COTOREP et leur substituant, dans chaque département, une Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (C.D.A.P.H.) unique (nouveaux articles L. 241-5 et s. CASF).

(8) Art. D. 312-35 (établissements pour enfants et adolescents nécessitant principalement une éducation spéciale), D. 312-59-14 (instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques), D. 312-137 et D. 312-138 (pouponnières), R. 345-4 (C.H.R.S.).

(9) Si, au regard des catégories de la théorie générale des conventions (articles 1101 et suivants du Code civil), le contrat de séjour est sans doute un contrat consensuel, il est pour autant délicat de pousser immédiatement plus avant l'effort de qualification, en l'absence de toute jurisprudence spécifique : sera-t-il considéré comme conclu à titre onéreux ou gratuit (ou comment penser l'articulation des obligations contractuelles des parties avec le versement - ou l'interruption de versement - des tarifs de responsabilité par l'Etat, les Conseils généraux et les caisses de sécurité sociale ?) ? Sera-ce un contrat d'adhésion ? Un contrat sui generis ? Fera-t-il naître, à la charge les organismes gestionnaires, des obligations de moyens ou de résultat ? Devra-t-il précisément être décomposé en fonction des prestations en cause pour que soient appliqués sélectivement les régimes de l'obligation de moyens et de l'obligation de résultat ? Fera-t-on usage à son égard des règles du droit de la consommation, notamment celles relatives à la prohibition de clauses abusives ?