Par olivier.poinsot le 06/06/11

L'Académie nationale de médecine a mis en ligne un rapport intitulé "Propositions pour une réforme de l'assurance maladie".

Selon les conclusions de l'Académie, "réduire l'hyperconsommation générale de soins, lutter contre les gaspillages, est une première étape indispensable au maintien de notre système d'assurance maladie auquel les Français sont, à juste raison, attachés. La rigueur qui s'impose n'est pas incompatible avec la qualité des soins et, redisons-le avec les grands principes d'humanisme, de solidarité, de responsabilité et de liberté. Elle ne peut être comprise et obtenue que par une action simultanée et déterminée des acteurs : les assurés, ceux qui les soignent et l'institution qui gère la solidarité nationale. Ultérieurement, dans la mesure où le coût des soins et des biens médicaux croît plus vite que la richesse nationale sur laquelle repose les ressources, il sera nécessaire d'augmenter les prélèvements obligatoires. Mais cela ne sera compris et accepté que si l'hyperconsommation et les gaspillages sont d'abord maîtrisés".

Par olivier.poinsot le 06/06/11

La DREES a consacré son n° 762 d' "Etudes & Résultats" (mai 2011) aux dépenses de l'aide sociale départementale en 2009 .

En 2009, les dépenses totales nettes d'aide sociale se sont élevées à 28,7 milliards d'euros, dont 27,2 milliards pour la France métropolitaine et 1,5 milliard pour les départements d'outre-mer (DOM). Le document détaille la structure de ces dépenses et leur répartition entrre l'aide sociale à l'enfance (ASE), l'aide aux personnes handicapées, l'aide aux personnes âgées et le RMI-RSA.

Par olivier.poinsot le 06/06/11

Sur le site Internet du Premier ministre dédié à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la lettre du 12 mai 2011 adressée par le délégué interministériel à l'aménagement du territoire et à l'attractivité régionale (DATAR) aux Préfets concernant les modalités de financement des maisons de santé pluridisciplinaires par le Fonds national d'aménagement et de développement du territoire (FNADT) section générale.

La circulaire décrit les critères de choix des projets financés (au nombre de 250) ainsi que le montage des financement par le Fonds via une collectivité territoriale ou un établissement public de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre. Les crédits disponibles s'élèvent à 100 000 euros par projet avec des possibilités de dépassement dans certains cas.

Par olivier.poinsot le 25/05/11

Au JO du 22 mai 2011 a été publiée la décision du 18 mai 2011 par laquelle le directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a fixé pour l'année 2011 le montant des dotations régionales limitatives (DRL) mentionnées à l'article L. 314-3 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Au plan national, le montant total des ressources consacrées aux établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par l'assurance maladie s'élève à 16 941 188 065 euros dont 8 483 635 988 euros pour les ESSMS pour personnes handicapées (PH) et 8 457 552 077 euros pour les ESSMS pour personnes âgées (PA). La ventilation de ces sommes en DRL figure dans le tableau annexé à l'arrêté.

Par olivier.poinsot le 18/05/11

Au BO Santé n° 2011/4 du 15 mai 2011 (p. 86) a été publiée la circulaire DGOS/R1 n° 2011-125 du 30 mars 2011 relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé.

La circulaire annonce une augmentation de 2,8 % de l'enveloppe budgétaire allouée aux hôpitaux et aux cliniques, soit 2 milliards d'euros de moyens supplémentaires dont 400 millions d'euros mis en réserve.

La prévision d'activité est en hausse de 2,4 % avec, dans le même temps, une baisse des tarifs de 0,2 % pour le secteur public avant convergence et de 0,05 % dans le privé. Cette politique tarifaire doit cependant varier en fonction de la nature des actes, de manière à garantir certaines activités (ex. : prise en charge des cancers et des accidents vasculaires cérébraux ou AVC) ou à inciter au développement d'autres (ex. : chirurgie ambulatoire).

Est également annoncée une hausse de 3,1 % de l'enveloppe des missions d'intérêt général (MIG) des établissements de santé, pour donner aux Agences régionales de santé (ARS) des marges de manoeuvre en termes d'allocation selon les réorganisations locales. Dans le même temps est annoncée une progression des financements dédiés à la psychiatrie et aux soins de suite et de réadaptation (SSR).

Le remplacement des objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS) par les indicateurs de pilotage des schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) est justifié par la nécessité de mieux répartir l'offre et la consommation de soins sur le territoire, dans le strict respect de l'ONDAM. Selon le Ministère, il ne s'agit pas de réguler autoritairement via la sanction : au contraire, dans une logique de contractualisation, l'autorité sanitaire doit nourrir un vrai dialogue dans chaque région sur la meilleure utilisation de l'ONDAM hospitalier au service de la pertinence des soins, comme le souhaitent les fédérations des établissements de santé.

La circulaire est accompagnée de huit annexes :

- montants régionaux MIGAC, DAF, USLD ;

-plans et mesures de santé publique ;

- charges de personnel et effet prix ;

- précisions sur les règles de facturation des prestations d'hospitalisation MCO et sur les modalités de gestion du coefficient de transition et du forfait HT ;

- MIGAC-MERRI ;

- permanence des soins en établissement de santé (PDSES) ;

- modulation des ressources des établissements ayant une activité de SSR ;

- taux de recours par région.

Par olivier.poinsot le 18/05/11

Au JO du 18 mai 2011 a été publiée la loi n° 2011-525 du 17 mai 2011 de simplification et d'amélioration de la qualité du droit qui comprend notamment des dispositions afférentes au droit des institutions de santé.

Ce texte, qui comprend 200 articles, est un véritable fourre-tout qui justifie, une fois de plus, certaines critiques récurrentes sur les méthodes légistiques actuelles. Ainsi le chapitre VII de la loi, consacré aux dispositions d'amélioration de la qualité du droit et de simplification des normes applicables aux secteurs sanitaire, social et médico-social (articles 175 à 196) comprend-il bien davantage de dispositions étrangères à ces secteurs que d'articles pertinents au regard du thème annoncé. A l'inverse, d'autres parties de la loi ne sont pas dénuées d'intérêt pour les institutions de santé au sens large (établissements de santé, établissements et services sociaux et médico-sociaux ou ESSMS) alors qu'elles n'ont pas été identifiées en tant que telles par le législateur. La présentation suivante met en exergue les principales modifications repérées qui pourront retenir l'intérêt des acteurs des secteurs sanitaire et médico-social.

Formation des professionnels de santé

L'article 39 de la loi introduit, aux articles L. 4244-1 et suivants et L. 4383-1 et suivants du Code de la santé publique, des modifications du régime de formation des préparateurs en pharmacie et des ambulanciers en précisant la répartition des compétences entre la Région et l'Agence régionale de santé (ARS).

Modification du régime du GIP

Les articles 98 à 117 modifie en profondeur le régime de création, d'organisation, de fonctionnement et de dissolution des groupements d'intérêt public (GIP). L'article 120 prévoir l'obligation pour tous les GIP, sous deux ans c'est-à-dire avant le 19 mai 2013, de réviser leur convention constitutive en vue d'une mise en conformité. Toutefois, sont dispensés de cette obligation d'actualisation les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et les GIP constitués pour la gestion du numéro d'appel signalant les mineurs en en danger (article 121 de la loi).

Formation des aidants familiaux

L'article L. 248-1 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) est supprimé.

Droits d'accès des usagers des ESSMS aux documents et informations qui les concernent

L'article L. 311-1, dans sa version initiale issue de la loi du 2 janvier 2002, prévoyait que l'accès de l'usager aux informations et documents relatives à sa prise en charge s'effectue selon des modalités définies par voie règlementaire (5° et dernier alinéa de l'article). LA référence à des modalités définies par voie règlementaire est supprimée, ce qui signifie concrètement que l'accès aux informations et documents en cause s'exerce selon le droit commun.

Système d'information des ESSMS

L'article L. 312-9 du CASF est réécrit : en disparaît l'obligation pour l'Etat, les collectivités territoriales et les organismes de protection sociale de disposer de systèmes d'information compatibles entre eux.

Agrément de certains assistants maternels et familiaux résidant à l'étranger

L'article L. 421-3 du CASF est modifié : les conjoints des membres des Forces françaises et de l'Elément civil stationnés en Allemagne qui souhaitent exercer la profession d'assistant maternel ou familial sollicitent désormais leur agrément auprès du Conseil général frontalier, sous des modalités définies par voie de convention entre l'Etat et la collectivité départementale concernée.

Pouvoir de transaction des ARS

L'article 2045 du Code civil est modifié, qui énonce désormais que les établissements publics de l'Etat ne peuvent transiger qu'avec l'autorisation expresse du Premier ministre.

ESSMS privés d'intérêt collectif

L'article L. 311-1 du CASF est modifié : désormais les ESSMS privés d'intérêt collectif seront désormais reconnus selon une pour une capacité autorisée déterminée par décret.

Extension des compétences de contrôle judiciaire des EHPAD et des services à la personne agréés au titre du droit de la concurrence

L'article 177 de la loi modifie les articles L. 342-5 et L. 347-2 du CASF : désormais, toutes les dispositions de l'article L. 450-1 du Code de commerce sont applicables aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et aux services à la personne agréés, ce qui signifie concrètement que les contrôles exercés au titre du droit pénal de la concurrence pourront aussi être exercés par les fonctionnaires des services d'instruction de l'Autorité de la concurrence.

Extension des compétences de contrôle judiciaire des ESSMS autorisés et agréés en matière de droit pénal de la concurrence

L'article 177 de la loi modifie l'article L. 313-21 du CASF pour, d'une part pénaliser la violation par les services à la personnes agréés des dispositions applicables au contrat et au livret d'accueil, d'autre part généraliser à l'ensemble des ESSMS la compétence de contrôle, au titre du droit pénal de la concurrence, des fonctionnaires des services d'instruction de l'Autorité de la concurrence.

Nomination des chefs de pôle dans les CH participant à la formation médicale

L'article L. 6146-1, alinéa 6 du Code de la santé publique subordonnait la nomination des chefs de pôle dans les centres hospitaliers (CH) participant à la formation médicale à l'avis préalable du directeur de l'unité de formation et de recherche (UFR) médicale. Cette disposition est supprimée par l'article 192 de la loi.

Subsidiarité des soins de ville par rapport aux dépenses des institutions de santé ?

L'article 193 de la loi insère dans le Code de la sécurité sociale (CSS) un nouvel article L. 111-12 en vertu duquel "L'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociales se trouvent placés, pour tout ou partie, sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant".

Par olivier.poinsot le 13/05/11

Au JO du 13 mai 2011 a été publié un arrêté du 9 mai 2011 fixant pour l'année 2011 la contribution des régimes d'assurance maladie, l'objectif de dépenses et le montant total annuel des dépenses pour les établissements et services relevant de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) mentionnés à l'article L. 314-3 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) et fixant le montant mentionné à l'article L. 314-3-4 du même code.

Pour l'exercice 2011, les objectifs et prévisions de dépenses afférentes aux établissements et services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS) relevant de la compétence de la CNSA (nomenclature : cf. article L. 314-3-1 du CASF) sont les suivants :

- contribution de l'assurance maladie : 15 839 millions d'euros

dont 7 587 millions d'euros pour les ESSMS pour personnes âgées (soins)

et 8 252 millions d'euros pour les autres ESSMS (hors centres de ressources, ESSMS expérimentaux et ESSMS d'autres pays européens)

- objectif de dépenses : 17 050 millions d'euros

dont 8 547 millions d'euros pour les ESSMS pour personnes âgées (soins)

et 8 503 millions d'euros pour les autres ESSMS (hors centres de ressources, ESSMS expérimentaux et ESSMS d'autres pays européens)

- contribution de la CNSA : 1 063 millions d'euros

Sur la base de ces objectifs et contributions, les prévisions de dépense au titre de la tarification sont les suivantes :

- ESSMS pour personnes âgées (soins): 8 547 millions d'euros,

- autres ESSMS (hors centres de ressources, ESSMS expérimentaux et ESSMS d'autres pays européens) : 8 545 millions d'euros,

soit au total 17 092 millions d'euros.

S'ajoutent enfin 60 millions d'euros de prévisions de dépense au titre de la prise en charge des français en Belgique.

Par olivier.poinsot le 10/05/11

Sur le site Internet du Premier ministre dédié à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire interministérielle n° DGCS/5C/DSS/DGS/2011/144 du 28 avril 2011 relative à la campagne budgétaire 2011 des établissements et services médico-sociaux accompagnant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, appartements de coordination thérapeutique (ACT), lits halte soins santé (LHSS), centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogue (CAARUD), communautés thérapeutiques (CT), centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et lits d'accueil médicalisé (LAM).

Parue quelques jours après la circulaire budgétaire 2011 PA-PH, celle relative aux établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) accueillant des publics confrontés à des difficultés spécifiques annonce une progression annuelle de son ONDAM de 5,9 % tout en prévoyant, au titre des mesures de reconduction, une progression de 1% des charges de personnel et une progression tous groupes fonctionnels confondus de 0,75 %. La tarification des LHSS est fixée à 102 euros/jour/lit. Les LAM, dispositif expérimental, sont financés à hauteur de 186,22 €/lit/jour.

Au titre des mesures nouvelles, des informations utiles concernent :

- les ACT :

L'annexe 2 de la circulaire décrit les critères qui seront utilisés par les Agences régionales de santé (ARS) pour préparer les appels à projet visant la création d'ACT. Est prévue la création de 190 places pour 30 616 € de coût à la place en métropole et 36 619 € outre-mer. L'annexe 1 détaille la répartition de ces créations sur le territoire national. En sus doivent être créées 48 places d'ACT en 8 unités de 6 places réservées aux personnes sortant de prison (annexe 3) pour un coût à la place identique au tarif de métropole.

- les CAARUD et CSAPA :

7,875 millions d'euros sont réservés aux mesures nouvelles ; une circulaire devrait en définir la répartition régionale avant le 30 juin 2011. 2 272 000 € seront consacrés aux équipements devant bénéficier aux personnes incarcérées/libérées . Une enveloppe supplémentaire de 917 000 € sera ventilée dans le courant du second semestre 2011.

- les LHSS :

Sur l'objectif annuel de 188 lits, 85 lits avaient été créés au 28 février 2011 ; ils seront financés à hauteur de 102 €/lit/jour. Restent dès lors 103 lits à créer en juin 2011 pour lesquels une nouvelle notification de crédits interviendra ultérieurement.

La circulaire comprend quelques 8 annexes dont les principales ont été mentionnées ci-dessus.

Elle appelle des commentaires analogues à celle relative à la campagne budgétaire 2011 PA-PH, notamment sur l'illégalité d'une tarification nationale unique par type d'activité dans la mesure où cette dernière est définie au mépris des règles les plus élémentaires du droit budgétaire (compétence de l'autorité de tarification, financement du fonctionnement normal de l'ESSMS compte tenu des besoins de la population, etc.).

Par olivier.poinsot le 05/05/11

Sur le site Internet du Premier ministre dédié à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire interministérielle n° DGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011 relative aux orientations de l'exercice 2011 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées (PH) et des personnes âgées (PA).

Tout en soulignant en préambule l'effort consenti à l'égard du secteur social et médico-social (ONDAM médico-social en progression de + 3,8 %) dans une logique de développement de l'offre et donc de la réponse aux besoins, la circulaire retient une évolution de la masse salariale de + 1 % et une inflation nulle. Elle annonce la réalisation d'emblée d'un gel des crédits à hauteur de 0,3 % soit 501,3 millions d'euros dont 100 millions pris au secteur médico-social.

Le développement de l'offre, dans le secteur des PA, passe par le renforcement de l'offre de séjours de répit, la reconnaissance de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) spécialisés, le développement des pôles d'activité et de soins adaptés (PASA) et des unités d'hébergement renforcé (UHR) au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ainsi que par la création d'unités cognitivo-comportementales (UCC). Pour les UHR est préconisée une tarification à la place selon un barème de tarif compris dans la circulaire. Le Plan solidarité grand âge (PSGA) prévoit quant à lui la création de places d'EHPAD, de SSIAD, d'accueil de jour et d'hébergement temporaire. L'Administration centrale insiste sur la nécessité de respecter la logique de convergence tarifaire et invite les Agences régionales de santé (ARS) à la plus grande vigilance, notamment dans le cadre de la négociation des conventions pluriannuelles tripartites. Enfin, en dépit des conclusions défavorables d'un rapport récent de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD non pourvus d'un pharmacie à usage intérieur (PUI), la circulaire annonce la poursuite de l'expérimentation pour deux ans ; elle précise qu'en l'état, le développement du tarif global n'est pas financé. Du point de vue du droit budgétaire, l'Administration centrale annonce avoir renoncé à mettre en oeuvre une réforme de la tarification des EHPAD en 2011.

Dans le secteur des PH, des priorités sont données, pour les adultes, à l'accompagnement des publics confrontés à des publics spécifiques (par les ACT, CAARUD, CSAPA et LHSS) et à l'accompagnement du vieillissement des personnes les plus lourdement handicapées. Pour les enfants, l'objectif retenu concerne le soutien à la scolarisation et au développement de l'autonomie des enfants les plus lourdement handicapés. Des points d'attention sont identifiés sur le financement des frais de transport des FAM et MAS ainsi que sur la mise en oeuvre du schéma national handicaps rares. Au plan financier, partant du constat d'un dépassement de 191 millions d'euros en 2010, l'Administration centrale attire l'attention des ARS sur la nécessité de maîtriser la tarification des ESSMS relevant de prix de journée : représentant près de 60 % des dépenses d'exploitation du secteur, ils peuvent générer des fluctuations de coût en volume en fonction de l'activité réalisée. La chasse à la suractivité et à la sous-estimation de l'activité est donc ouverte.

De manière plus générale et transverse est annoncée la disparition des crédits non reconductibles, ces derniers ne devant plus correspondre qu'au solde résultant des résultats excédentaire des ESSMS. Pour ce qui est du financement de l'évaluation externe, la circulaire préconise l'inscription des dépenses au compte 617 "études & recherches" soit directement si des crédits sont disponibles, soit au moment de l'affectation du résultat excédentaire constaté au compte administratif. Des ordres de grandeur sont ainsi donnés aux ARS : de 7 400 € à 9 400 € pour l'évaluation externe d'un EHPAD, de 5 600 € à 9 200 € pour un ESSMS pour PH. La circulaire se termine par l'énoncé de l'importance d'une utilisation efficiente des systèmes d'information des tarificateurs et de leur partage avec les payeurs, ce qui pourrait laisser augurer un renforcement des contrôles de cohérence.

En annexes à la circulaire sont détaillées ou rappelées les définitions des autorisations d'engagement (AE) et des crédits de paiement (CP), les priorités du secteur PH, les directives de financement des instituts nationaux des jeunes sourds (INJS) et instituts nationaux des jeunes aveugles (INJA), les règles fondamentales de la tarification et les modalités de financement de certains dispositifs spécifiques par des crédits non reconductibles.

Les acteurs su secteur prendront le temps de lire la circulaire de manière détaillée. D'ores et déjà, des observations peuvent être formulées s'agissant :

- de l'insuffisance de la progression des données macro-économiques (masse salariale, inflation) qui laisse augurer de contestations contentieuses qui pourraient se fonder sur la nécessité d'assurer le fonctionnement normal de l'activité ;

- de l'illégalité d'une tarification à la place en UHR, dispositif "labellisé" qui ne justifie aucune dérogation au mécanisme de financement habituel en EHPAD ;

- de la pertinence de consacrer comme priorité le renforcement de la scolarisation en milieu ordinaire et du développement de l'autonomie des enfants lourdement handicapés, pour autant que cette lourdeur constitue à un moment donné une réalité qui rend la démarche d'intégration irréaliste ;

- de l'absence de corrélation entre le prix d'une évaluation externe, la taille de l'entité évaluée et l'importance de la phase préparatoire à la "phase terrain" en fonction du projet d'établissement et du degré de formalisation des processus ;

- du financement, par des crédits non reconductibles, de charges pérennes (cf. annexe 5) telles que la rémunération des professionnels de santé libéraux participant aux réunions de coordination en EHPAD, la gratification des stagiaires, le financement des mises à disposition syndicales prévues par les accords collectifs de travail et même certaines mesures d'investissement dans les EHPAD (provisions afférentes à l'amortissement du matériel médical).

Par olivier.poinsot le 27/04/11

Au JO du 24 avril 2011 a été publié le décret n° 2011-453 du 22 avril 2011 relatif à la régulation des dépenses de médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville.

L'entreprise de maîtrise des dépenses de santé imputées, après prescriptions en établissement de santé, sur l'enveloppe de soins de ville continue. Après les transports sanitaires viennent les médicaments et les dispositifs médicaux (DM), qui vont désormais faire l'objet d'un dispositif "contractuel" analogue.

Aux termes des nouveaux articles R. 162-43 et suivants du Code de la sécurité sociale, Les Agences régionales de santé (ARS) vont suivre, pour chaque établissement de santé, l'évolution des dépenses des prescriptions hospitalières exécutées en ville. Après un bilan annuel et en cas de non respect du taux fixé, l'ARS pourra proposer à l'établissement de conclure, pour une durée de trois ans, un contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins comportant un objectif de convergence de l'évolution des dépenses vers le taux national ainsi qu'un objectif d'amélioration des pratiques hospitalières.

Le décret précise les objectifs ainsi que les modalités d'élaboration et de conclusion du contrat, fixe la procédure et les modalités de sanction en cas de refus de signer le contrat ou de non-respect de celui-ci par les établissements concernés et, réciproquement, les modalités de reversement d'une fraction des économies réalisées lorsque celles-ci dépassent les engagements prévus au contrat. Ainsi est-il prévu d'infléchir, sur la base du bilan des dépenses de médicaments et de certains dispositifs médicaux d'une année, l'évolution des dépenses des trois années suivantes.

Pour son application aux dépenses de médicaments et de certains dispositifs médicaux réalisées du 1er mai 2011 au 31 décembre 2011, l'évolution sera appréciée par rapport aux dépenses constatées dans la période allant du 1er mai 2010 au 31 décembre 2011.