Par olivier.poinsot le 22/07/16

Au JO du 22 juillet 2016 a été publié le décret n° 2016-996 du 20 juillet 2016 relatif à la liste des structures de coopération, d'exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale dans lesquelles peuvent exercer les membres d'une équipe de soins.

 

 

 

Ce décret, qui insère dans le Code de la santé publique le nouvel article D. 1110-3-4, énumère les structures de coopération sanitaires, sociales et médico-sociales dans lesquelles, notamment pour les besoins de l'organisation du partage d'informations personnelles (v° notre post du 22 juillet 2016 sur ce thème), est présumée l'existence d'une équipe de soins au sens de l'article L. 1110-4, III du CSP. Ce sont :

- les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ;

- les fédérations médicales inter-hospitalières (FMIH) ;

- lorsqu'ils ont pour objet la prise en charge médicale coordonnée de personnes, les groupements de coopération sanitaire (GCS) et les groupements de coopération sociaux et médico-sociaux (GCSMS) ainsi que les groupements d'intérêt public (GIP) et les groupements d'intérêt économique (GIE) ;

- les maisons et les centres de santé ;

- les sociétés d'exercice libéral (SEL) et toute autre personne morale associant des professionnels de santé libéraux, lorsqu'elles ont pour objet la prise en charge médicale coordonnée de personnes ;

- les formes de coopération professionnelle conclues, entre professionnels de santé, par protcole autorisé par le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) au visa des articles L. 4011-1 à L. 4011-3 du CSP ;

- les plateformes territoriales d'appui (v° notre post du 6 juillet 2016) ;

- les réseaux de santé ;

- les coordinations territoriales mises en œuvre au titre des projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie ;

- les équipes pluridisciplinaires de la Maison départementale des personnes handicapées et des Conseils départementaux instruisant les demandes d'allocation personnalisée d'autonomie (APA).

Par olivier.poinsot le 17/02/16

Au BO Santé n° 2016/1 du 15 février 2016 (p. 205) a été publiée la circulaire DGCS/SD1A n° 2015-325 du 17 décembre 2015 relative à la mise en œuvre des dispositions de l’article 30 de la loi n° 2014-366 du 24 mars 2014 relatif au service intégré d’accueil et d’orientation (SIAO).

 

 

Cette circulaire rappelle d'abord que les services intégrés d’accueil et d’orientation (SIAO), créés par une circulaire du 8 avril 2010, ont été pérennisés par voie règlementaire en application de la loi n° 2014-366 du 24 mars 2014 pour l’accès au logement et un urbanisme rénové (ALUR). Afin de favoriser l’accès au logement et la fluidité des parcours de l’hébergement vers le logement, la loi a en effet prévu qu’une convention soit passée entre le représentant de l’État dans le département et un opérateur unique chargé d’assurer, à l’échelon départemental, un SIAO compétent à la fois dans les domaines de l’urgence, de l’insertion et du logement adapté.

La circulaire précise ensuite les modalités par lesquelles le préfet de département organise le processus tendant à confier à un opérateur unique les activités insertion, urgence et 115 et à conclure une convention répondant aux nouvelles dispositions législatives et réglementaires (point 3 de la circulaire). La procédure mise en oeuvre, si elle ne relève pas du droit des autorisations, de sorte qu'il n'y aura donc pas d'appel à projet, interviendra sous la forme d'un appel à candidatures dont la circulaire fixe les contours, lesquels sont similaires aux appels à projet de droit commun : définition du besoin par cahier des charges, large publicité de l'appel à candidatures auprès des opérateurs départementaux susceptibles d'être intéressés motivation des raisons du choix du lauréat.

Enfin, elle précise les modalités de mise en œuvre des missions des SIAO et fxe les orientations dans le cadre desquelles les services de l’État vont assurer le pilotage effectif de ces services, afin notamment de favoriser l’accès au logement des personnes sans domicile.

En annexe, la circulaire comprend un modèle de convention pluriannuelle d'objectifs (CPO). En dépit de cette appellation, cette convention traite de la question des moyens alloués, en sus le cas échéant du tarif déjà perçu pour la gestion d'un ESSMS relevant du 8° du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Cette présentation par l'Admnistration centrale doit être lue à la lueur des dispositions règlementaires récemment édictées s'agissant du nouveau régime de droit commun des SIAO (cf. post du 15 janvier 2016 : "SIAO : un régime rénové").

Par olivier.poinsot le 19/03/13

La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) envisage de procéder à des modifications significatives du régime juridique des groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) dans un contexte plus large de revue de la stratégie ministérielle en matière de coopération dans le secteur social et médico-social.

En charge du département « droit de la santé » du Cabinet, Maître Olivier POINSOT a été convié à participer le 23 avril 2012 à une réunion technique à la DGCS sur les coopérations dans le secteur social et médico-social, en présence de représentants de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), de l'Agence nationale pour l'amélioration de la performance (ANAP) et de plusieurs Agences régionales de santé (ARS).

L'objet de cette réunion était de permettre l'expression des points de vue des participants sur l'état des formules de coopération et de partager, sur la base de retours d'expérience, pour évaluer l'efficacité des dispositifs actuels et proposer si nécessaire leur évolution.

A partir de sa pratique des formules de coopération et notamment des GCSMS aussi bien publics que privés, Olivier POINSOT a souligné par divers exemples la complexité du régime juridique du GCSMS et fait valoir, dans le même temps, que ce dispositif n'apporte aucune valeur ajoutée réelle par rapport à d'autres formes de coopération plus classiques, plus souples, plus éprouvées et mieux admises (ex. : Union d'Associations).

Par ailleurs, il s'est efforcé de faire entendre qu'une politique de coopération ne peut se déployer qu'à la condition que les intentions comme les outils respectent la liberté des acteurs concernés ; il ne peut en effet y avoir de dynamique réelle de coopération que si ces acteurs choisissent eux-mêmes de s'engager, librement et sans contrainte. Or le GCSMS, vanté comme par un effet de mode depuis la « circulaire Hardy » du 18 mai 2006, rebute généralement les organismes gestionnaires dans la mesure où, ne serait-ce que symboliquement, il peut faire planer une menace sur le devenir des autorisations et où il est susceptible d'instituer une « métagouvernance » qui remettrait en cause l'autonomie d'action des parties prenantes.

Enfin, il a contesté la pertinence de toute analogie a priori entre les outils de coopération sanitaires et ceux du secteur social et médico-social ainsi que l'idée d'une possible fusion des GCS et des GCSMS en un régime unique de groupement transversal.

A titre principal, Olivier POINSOT a proposé - à défaut d'un abandon pur et simple du GCSMS, ce qui paraît malheureusement peu réaliste en l'état d'un point de vue « politique » - que la puissance publique se dote d'une stratégie claire en matière de coopération, articulée avec les outils de planification et soutenue auprès des opérateurs par des moyens budgétaires adaptés, pour privilégier l'initiative des organismes gestionnaires en favorisant le recours aux formes de coopération les plus commodes d'emploi. Il a indiqué qu'une telle démarche ne priverait pas l'Administration d'un réel pouvoir d'impulsion non seulement via la planification - qui doit comprendre des objectifs en matière de coopération - mais également par l'émission d'appels à projets pour la création de centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité au sens du 11° de l'article L. 312-1 du CASF, cette catégorie d'ESSMS pouvant tout à fait constituer un lieu de coopération. Il a évoqué la possibilité de transformer le GCSMS actuel pour en faire un outil spécifique, doté d'une utilité propre par rapport aux autres formes de coopération, par exemple pour permettre la constitution de plateformes complètes d'orientation et de prise en charge associant à un même niveau d'implication des établissements de santé à des ESSMS ainsi qu'à des professionnels de santé libéraux ; en effet, il n'existe pas aujourd'hui de forme juridique adaptée à ce cas de figure qui, pourtant, traduirait sans doute le mieux la philosophie de décloisonnement exprimée par la loi HPST.

A titre subsidiaire, Olivier POINSOT a proposé dans l'immédiat des modifications du régime du GCSMS pour lui conférer davantage de simplicité et de souplesse :

- suppression de l'attribution du GCSMS relative à la réalisation de regroupements ou de fusions ;

- suppression de l'applicabilité conjointe du régime du groupement de coopération sanitaire (GCS) à celui défini dans le Code de l'action sociale et des familles (CASF) ;

- remplacement de la procédure d'autorisation de la convention constitutive par une procédure de déclaration ;

- clarification de la désignation de l'autorité administrative compétente, le Préfet de département n'ayant plus compétence pour autoriser, tarifer et contrôler la grande majorité des ESSMS ;

- suppression de l'obligation au commissariat aux comptes pour les GCSMS de droit privé ;

- possibilité de définir les règles de gouvernance du GCSMS en toute liberté, sur le modèle associatif ;

- retrait de la doctrine administrative interdisant (illégalement) qu'un GCSMS puisse être organisme de formation ;

- possibilité de déroger au régime actuel s'agissant de la durée du mandat de l'administrateur ;

- détermination, dans le cas du GCSMS porteur d'autorisations, du sort des autorisations détenues en cas de dissolution ;

- modification du régime réglementaire des sièges sociaux pour permettre, hors d'un GCSMS, la constitution de sièges sociaux interassociatifs sous d'autres formes de coopération au choix des organismes gestionnaires concernés ;

- simplification du régime fiscal des GCSMS notamment en matière de taxe sur la valeur ajoutée (TVA).

Il a enfin souligné l'utilité pour l'Administration centrale de communiquer aux acteurs, par exemple par voie de circulaire, ce que sera sa stratégie de coopération, afin notamment que les ARS adoptent ensuite un point de vue conforme à ces orientations et ne soient pas gênées pour instruire de manière efficace les projets qui leur seront soumis.

A l'occasion de ces échanges, les représentants de la CNSA ont exprimé leur intérêt pour l'idée d'un soutien financier à la coopération et ont indiqué s'emparer de cette proposition pour explorer sa faisabilité.

Par olivier.poinsot le 11/08/11

Au JO du 11 août 2011 a été publiée la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

Sur la forme, la loi a été promulguée après avoir été soumise à la censure du Conseil constitutionnel par des parlementaires. Par décision du 4 août 2011 (n° 2011-640 DC), le Conseil a ainsi annulé comme contraires à la Constitution quelques vingt cinq articles en intégralité (articles 14, 16, 18, 19, 23, 24, 27, 39, 41 à 45, 48 à 59 et 63), sans compter les annulations partielles qui concernent quatre autres articles (articles 4, 47, 60 et 64). Ces annulations sont justifiées par le fait que le Parlement n'a pas respecté la procédure constitutionnelle : en effet, la proposition de loi initiale a été enrichie de nombreuses nouvelles dispositions en cours de discussion et sans avoir de rapport direct avec cette proposition de loi. Concernant le secteur médico-social, a ainsi été annulée d'emblée la modification de l'article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale qui devait permettre l'exonération des frais de transport pour les familles dont un enfant handicapé bénéficie d'un accompagnement en centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou en centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).

Sur le fond, la réforme de la loi HPST n'impacte que peu le droit des institutions sociales et médico-sociales. Les principales modifications apportées sont les suivantes :

- coopérations :

L'article 34 de la loi apporte une précision sur les groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) qui n'a en fait aucun intérêt. En effet, l'article L. 312-7 du Code de l'action sociale des familles (CASF) précise à présent que les GCSMS ne sont pas des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS) au sens de l'article L. 312-1. Or ils ne l'étaient pas déjà auparavant. Par ailleurs, si la volonté affichée par le législateur avait véritablement été d'interdire aux GCSMS de devenir eux-mêmes porteurs d'autorisations, alors il lui aurait suffi de supprimer le b du 3° de l'article L. 312-7, ce qu'il n'a pas fait. Cette disposition nouvelle est donc non seulement inutile mais encore démagogique en ce qu'elle voudrait faire croire à la disparition de la possibilité de GCSMS porteurs d'autorisations en propre.

- financement :

L'article 37 de la loi procède à une mise en commun des fonds "personnes handicapées" (PH) et "personnes âgées" (PA) de la section IV de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) qui sont consacrés au financement des actions innovantes, de la formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux ainsi qu'au renforcement de la professionnalisation des métiers de service. Il autorise par ailleurs la délégation de la gestion de ce fonds aux Agences régionales de santé (ARS), à charge pour elles d'entre compte annuellement à la Caisse.

- autorisations :

L'article 38 de la loi supprime, par une modification de l'article L. 313-1 du CASF, la durée spécifique d'autorisation des CSAPA et des CAARUD qui était antérieurement de trois ans au lieu de quinze ans, durée de droit commun.

Le même texte, en insérant un nouveau III à l'article L. 313-1 du CASF, sécurise l'interprétation qui avait été donnée par la DGCS de la notion de transformation d'activité dans sa circulaire du 28 décembre 2010 relative aux appels à projet : les transformations d'activité sans changement de catégorie juridique d'ESSMS au sens du I de l'article L. 312-1 du CASF sont exonérées de la procédure d'appel à projet.

- planification :

L'article 40, en modifiant l'article L. 312-5 du CASF, prévoit désormais que les schémas relevant de la compétence du Préfet de région en matière sociale (CADA, MJPM, mesures judiciaires d'aide à la gestion du budget familial) doivent être après consultation des unions, fédérations et regroupements représentatifs des usagers et des gestionnaires de ces établissements et services dans des conditions définies par décret.

Par olivier.poinsot le 15/03/11

L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) a mis en ligne, sur son site Internet, un "guide mthodologique des coopérations territoriales" remarquable.

Ce guide, composé de 4 volumes téléchargeables, a pour vocation de présenter les mécanismes de coopération utilisés à l'échelle du territoire de santé pour recomposer l'offre de soins et accompagner la recherche d'efficience en atteignant des masses critiques à l'échelle d'un territoire. Il vise également à permettre de mettre en oeuvre des solutions contre l'isolement géographique, notamment par le partage des ressources humaines rares.

Le volume 2 (184 pages), consacré aux formes juridiques, en décrit quelques 17 différentes sous forme de fiches précisant les indications de coopération correspondantes. Les fiches sont classées selon qu'elles décrivent des dispositifs à visée organique et/ou fonctionnelle.

Par olivier.poinsot le 16/02/11

Le sénateur Alain MILON a déposé sur le bureau du Sénat, le 9 février 2011, le rapport de la Commission des affaires sociales relatif à une proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST).

Le projet de loi vise notamment :

- à restreindre le recours au groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) aux seuls groupements de moyens, excluant les groupments établissements ;

- à revenir sur la possibilité, pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), de procéder à des transformations d'activité au sein d'une même catégorie (au sens du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles ou CASF) dans devoir recourir à la procédure d'appel à projets ;

- à accroître le pouvoir de police administrative des Agences régionales de santé (ARS) afin de suspendre ou fermer un centre de santé, contrôler les fonds affectés aux fondations hospitalières, clarifier le financement des réseaux de santé par l'assurance maladie.

Par olivier.poinsot le 06/12/10

Au BO Santé n° 2010/9 du 15 octobre 2010 (p. 286) a été publiée la circulaire DGCS/3B n° 2010-293 du 28 juillet 2010 relative à la campagne budgétaire des établissements et services d'aide par le travail (ESAT) pour l'exercice 2010.

Il n'aura échappé à personne que cette publication est intervenue quinze jours à peine avant l'échéance du dépôt des propositions budgétaires ...

En annexes, la circulaire comprend :

- l'énoncé des modalités de répartition des enveloppes régionales limitatives 2010 ;

- un tableau de répartition régionale des places nouvelles et des dotations ;

- une synthèse relative à l'analyse des coûts des ESAT.

Par olivier.poinsot le 28/12/09

Au JO du 27 décembre 2009 a été publiée la loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010 (LFSS 2010). Voici les principales dispositions qui concernent les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).

Tarification des établissements pour personnes âgées

L'article 46 complète l'article L. 314-2 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) qui avait déjà été "retouché" par LFSS 2009. Il s'agit de poursuivre la réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) s'agissant de la fixation des tarifs journaliers hébergement et de leurs suppléments, en confiant à l'autorité règlementaire le soin de fixer par décrets le régime à venir.

Compétence de contrôle de la Cour des comptes

L'article 49 modifie l'article L. 132-3-2 du Code des juridictions financières pour inclure tous les établissements de santé et tous les ESSMS, qu'ils soient publics ou privés et quelles que soient leurs sources de financement, dans la compétence de contrôle de la Cour des comptes. Il s'agit plus précisément pour la Haute juridiction de mettre en oeuvre, avec l'appui des Chambres régionales des comptes, un programme d'évaluation comparative des coûts et des modes de gestion des établissements et services et d'en donner le résultat dans le rapport annuel sur l'application des LFSS communiqué au Gouvernement et au Parlement .

Financement du transport des personnes adultes handicapées accueillies en FAM et MAS

L'article 52 insère un article L. 344-1-2 dans le CASF pour prévoir qu'à compter du 1er janvier 2010, les frais des transport des personnes adultes handicapées accueillies, sous la modalité de l'accueil de jour, en foyer d'accueil médicalisé (FAM) et en maison d'accueil spécialisé (MAS) sont financés par les produits de la tarification de ces établissements.

Mission de la CNSA d'analyser les coûts des ESSMS

L'article 53 complète l'article L. 14-10-1 du CASF pour donner à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) une nouvelle mission : conduire, dans des conditions fixées règlementairement, une analyse des différents coûts de revient et tarifs des ESSMS relevant de sa compétence. Ces ESSMS devront, également dans des conditions règlementaires à intervenir, communiquer les données utiles à la CNSA (article L. 312-9).

GCSMS et PUI

L'article 54 complète l'article L. 312-7 du CASF pour permettre aux groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) de gérer une pharmacie à usage intérieur (PUI) à partir du 1er janvier 2011.

Maîtrise des dépenses exposées par la sécurité sociale pour des assurés sociaux français accueillis dans des ESSMS européens

L'article 55 modifie les articles L. 314-3 et L. 14-10-5 du CASF pour permettre à la CNSA de contrôler le volume des financements consacrés par la sécurité sociale au financement de la prise en charge d'usagers français dans des ESSMS situés dans un autre pays de l'Union européenne - notamment la Belgique - ou en Suisse sous un régime conventionnel.

Suppression du financement de la majoration de l'AEEH pour tierce personne par la CNSA

L'article 56 organise la suppression progressive du financement par la CNSA de la majoration de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) pour recours à une tierce personne (article L. 541-4 du Code de la sécurité sociale). Cette suppression sera effective au 1er janvier 2012.

Fixation d'un niveau de ressources minimum garanti pour les personnes adultes handicapées redevables du forfait journalier

L'article 58 modifie l'article L. 344-1 du CASF pour prévoir la fixation, par voie règlementaire, d'un niveau de ressources minimum garanti aux personnes adultes hndicapées redevables du forfait journalier de sécurité sociale (article L. 174-4 du Code de la sécurité sociale). Ce plancher sera déterminé par référence à l'allocation aux adultes handicapés (AAH).

Fixation de l'ONDAM 2010 et de ses sous-objectifs médico-sociaux et sanitaire

L'article 64 fixe l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (ONDAM) pour 2010 à 162,4 milliards d'euros.

Le sous-objectif médico-social "personnes âgées" est de 7 milliards d'euros.

Le sous-objectif médico-social "personnes handicapées" est de 7,9 milliards d'euros.

A titre indicatif, les autres sous-objectifs sont :

- soins de ville : 75,2 milliards d'euros,

- établissements de santé financés par la tarification à l'activité (T2A) : 52,4 milliards d'euros,

- autre dépenses liées aux établissements de santé : 18,8 milliards d'euros.

Le secteur sanitaire "pèse" donc 71,2 milliards d'euros - presqu'autant que les soins de ville - ce qui représente 4,78 fois le secteur social et médico-social.

Par olivier.poinsot le 07/09/09

La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a publié sur son site Internet le rapport du groupe de travail constitué, en janvier 2009, à la demande du Secrétariat d'Etat aux personnes handicapées, pour examiner la question des frais de transport des personnes handicapées. S'agissant des personnes accueillies dans des ESMS pour adultes, la proposition est d'introduire le financement des transports dans le budget d'exploitation des établissements.

Les préconisations du groupe de travail sont reproduites ci-après. Elles s'inscrivent :

- au regard du constat, fait par le groupe, que le dispositif actuel est :

- producteur d'inégalités,

- producteur de restes à charge pour des personnes livrées à elles mêmes face aux offres de transport,

- coûteux,

- pas toujours efficace,

- peu responsabilisant,

- peu lisible,

- en réponse aux attentes et besoins exprimés et recensés par le groupe en termes de transports.

Elles poursuivent par ailleurs l'objectif premier du groupe qui conduit à rechercher le meilleur rapport qualité-coût dans un contexte budgétaire tendu pour l'ensemble des financeurs, y compris les usagers.

Le groupe a identifié comme publics prioritaires les personnes (adultes et enfants) dont le projet de vie est compromis en raison d'absence de prise en charge des frais de transport notamment entre le domicile et l'établissement pour les adultes accueillis en MAS, FAM et Foyers de vie.

I. Les priorités

1. Poursuite du moratoire relatif à la prise en charge par les CPAM (ou retour aux dispositions antérieures) dans l'attente de la mise en oeuvre d'une solution législative ou réglementaire.

2. Clarifier et compléter les textes relatifs aux prises en charge obligatoires :

a. définir le champ de responsabilité de prise en charge et de financement de chacun en ne laissant aucune zone d'ombre quelque soit la finalité du déplacement (lieu, type de soins ou d'établissement...).

Principe : la finalité du déplacement concerné détermine l'identification du financeur

- trajets du domicile vers le lieu de scolarisation (activités périscolaires, lieux de stages, trajets résidence universitaire – domicile parental, ....).

- trajets domicile vers le secteur libéral : intégrer l'accessibilité du cabinet médical dans les critères de prise en charge.

- trajets ESMS vers : domicile, lieux de soins, loisirs.

b. inclure dans le Code de la sécurtié sociale une troisième notion de transport, outre le VSL et transport couché, celui du transport en fauteuil roulant à l'intérieur d'un véhicule dont le prix serait intermédiaire.

c. clarifier la notion de transport de substitution pour faire reconnaitre le transport adapté de porte à porte.

d. demander à l'Agence Nationale d'Evaluation Sociale et Médico-sociale de produire un référentiel des standards de qualité et de sécurité spécifique aux transports à partir des référentiels existants (Cf. référentiel GIHP, norme Qualicert...).

e. produire un référentiel de prescription des transports autres que sanitaires pour compléter celui-ci.

3. Prise en charge des frais de transports du domicile vers les ESMS :

a. améliorer les orientations au plus près du domicile notamment en ayant une politique de création de places en ESMS à la hauteur des besoins, en cohérence avec les lieux de vie et l'offre de transports.

- renforcer les moyens des MDPH pour l'aide à la mise en oeuvre des PPC et notamment le rôle d'observatoire

- gestion des listes d'attente en établissement par les MDPH

- revoir les périmètres de compétence géographique des établissements

b. En réponse à l'interrogation première du cabinet de la secrétaire d'Etat, le groupe s'est exprimé sur la question des trajets domicile établissement : l'idée d'intégrer les transports dans le budget (ligne 62) présente des avantages et des

inconvénients.

Au titre des avantages :

- simplification des démarches pour les usagers ;

- atténue les inconvénients de la PCH (droit d'option ACTP, éligibilité, reste à charge) ;

- la famille n'est pas laissée « seule » face à des professionnels puissants ;

- le directeur peut lancer des appels d'offre (plus grande concurrence) ;

- permet la mutualisation ;

- le décideur étant le payeur, il est directement intéressé par les économies de gestion ;

- encourage le rapprochement entre la famille et l'établissement

Les inconvénients et limites :

- cette idée n'est pas pertinente pour les structures de soins ambulatoires CAMSP-CMPP : prise en charge individuelle,

multiplicité et variabilité des situations dont la majorité ne relèvent ni de la MDPH ni de l'ALD ;

- cette solution n'est pas adaptée aux ESMS à agrément régional ou national ;

- cette solution représenterait une dépense nouvelle pour les établissements, qui doit être compensée ;

- risque de rigidité dans le fonctionnement des établissements au détriment de la liberté des personnes ;

- risque de voir qu'un directeur d'établissement privilégie l'admission des personnes géographiquement les plus proches ;

- il faut déléguer l'ingénierie, externaliser l'organisation (GIE, GCSMS ?) sinon, il faut du personnel en interne ;

- il faut un référentiel qualité (Quel type de véhicule ou d'accompagnement ? Quel temps de trajet ou d'attente acceptable ?).

Ce constat implique de faire des propositions différenciées selon le type d'établissement :

- MAS et FAM, en particulier avec accueils de jour : prise en charge dans le budget, par exemple sur le modèle AJ EHPAD, et stipulant l'obligation pour l'établissement d'organiser le transport. Idem pour les foyers de vie (en accueil de

jour). Par ailleurs, il existe une particularité pour le foyer de vie, qui doit permettre le pilotage de l'organisation des transports par l'établissement, tout en encourageant l'autonomie des personnes, par exemple par l'utilisation des transports en commun.

- CAMSP et CMPP : retour à la prise en charge individuelle CPAM (modification du 6° de l'article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale) : la demande de prise en charge à 100 % s'effectue au travers de l'entente préalable auprès du médecin

onseil de l'assurance maladie (mécanisme détaillé dans la lettre ministérielle du 29 mai 1990).

- ESAT : clarification les notions de « transport collectif » et de « contraintes liées à l'environnement » évoquées dans le décret du 16 juin 2006 pour permettre une prise en charge satisfaisante par le budget de l'Etat des trajets domicile – ESAT et foyer d'hébergement – ESAT.

- ESMS à agrément régional ou national : prise en charge financière particulière à organiser (car éloignement des résidents), en évitant l'intégration dans le budget car fortes variations entre exercices budgétaires selon la distance avec le domicile familial.

4. Mutualisation

Il faut s'appuyer sur les acteurs existants pour mutualiser les réponses en matière de transport :

- les autorités organisatrices des transports ;

- les syndicats mixtes de transports collectifs quand ils existent ;

- les ARS.

Il est essentiel de prendre en compte l'ensemble de la chaîne de déplacements (accessibilité de porte à porte) et de penser la question globalement (accessibilité des transports en commun, transport scolaire, transports domicile vers établissement, personnes âgées, personnes handicapées, enfants, adultes, ....).

a. Dans l'optique de la mise en place des agences, missionner un professionnel au sein des ARS, chargé de la prise en compte de la problématique des transports dans l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale en termes de qualité et d'accessibilité en privilégiant l'aspect multimodal et l'interopérabilité.

b. Charger les observatoires des transports existant en France d'un éclairage sur les problématiques transports propres au handicap (dont le coût) et de faire un bilan de toutes les actions innovantes locales en matière de transports pour étudier la faisabilité de la mutualisation et les possibilités de généralisation (par exemple par des groupements de coopération) ;

c. Financer l'ingénierie de projet pour favoriser les coopérations et mutualisations (outils existants : CPOM et GCSMS) sur le sujet des transports.

d. Organiser globalement les transports en fonction des problématiques les plus fréquentes (et donc repérer et traiter dans le respect des choix de la personne les situations particulières ou exceptionnelles, hors normes dans le schéma ou en termes de coûts).

II. Autres préconisations

a. Engager une étude nationale sur les déterminants de l'éloignement entre le domicile et les établissements (familles recomposées, structure de l'offre) ;

b. Systématiser la mise en concurrence des transporteurs par les établissements ;

c. Développer dans les établissements pour enfant des apprentissages à partir de 16 ou 17 ans pour encourager l'utilisation des transports en commun ;

d. Encourager une ingénierie de covoiturage ;

e. Répartir le surcoût de l'accueil de jour sur un plus grand nombre d'usagers.

Par olivier.poinsot le 12/10/08

Dans un arrêt récent (CE, 1ère & 6ème sous-sections réunies, 16 juin 2008, AVVEC & AD-PA c/ Ministre de la santé et des solidarités, n° 306295), le Conseil d'Etat vient de proclamer que la Direction générale de l'action sociale (DGAS) n'a pas le droit droit d'ajouter aux règles légales et règlementaires de la tarification par la voie de simple circulaire.

Cet arrêt mérite d'être signalé en ce qu'il a condamné une mauvaise habitude prise par l'Administration centrale depuis 2002. Cette habitude consiste dans le fait d'ajouter à l'état du droit par voie de circulaires, pour exiger des organismes gestionnaires qu'ils agissent conformément aux voeux de la puissance publique au-delà même des prévisions légales et réglementaires.

Les premiers indices de cette propension à vouloir se substituer au législateur sont apparus dans le domaine du droit budgétaire et du contentieux de la tarification sanitaire et sociale lorsque, par une circulaire DGAS/SD5B n° 2006-161 du 5 avril 2006 relative au règlement financier des contentieux de la tarification dans laquelle la DGAS a donné aux services déconcentrés des instructions pour minorer voire éviter le paiement des décisions de réformation des tarifs.

Par la suite, toujours en considération d'objectifs financiers, le dérapage s'est poursuivi dans d'autres domaines du droit des institutions sociales et médico-sociales et notamment en matière de coordination des interventions, avec la circulaire DGAS/SD5B n° 2006-216 du 18 mai 2006 relative à la pluriannualité budgétaire et à la dotation globalisée commune à plusieurs établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la même enveloppe de crédits limitatifs et à la coopération sociale et médico-sociale dans le cadre des groupements d'établissements (B.O. Santé n° 2006/6), la circulaire n° DGAS/5B/2006/356 du 8 août 2006 relative au forum aux questions sur les modifications intervenues en matière de réglementation financière, comptable et tarifaire notamment celles visant au développement de la pluriannualité budgétaire (B.O. Santé 2006/10) et la circulaire n° DGAS/SD5B 2007-111 du 26 mars 2007 relative aux problématiques afférentes à la mise en oeuvre de la pluriannualité budgétaire et à la dotation globalisée commune à plusieurs établissements et services sociaux et médico-sociaux dans le cadre d'un contrat d'objectifs et de moyens (B.O. Santé 2007/4).

Allant bien au-delà des textes, l'autorité administrative a conçu - pour servir son objectif stratégique de concentration des organismes gestionnaires privés, prélude à une unification du régime du secteur avec celui du secteur sanitaire sous le patronage des futures Agences régionales de santé (ARS) - un dispositif truffé d'illégalités dont la mise en oeuvre repose sur un jeu d'incitation-chantage autour de la pluriannualité et de la globalisation des budgets, de la conclusion des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), des groupements de coopération sociaux et médico-sociaux (GCSMS) et de l'autorisation des sièges sociaux à percevoir des quotes-parts des établissements. Illégalités multiples telles que la méconnaissance des domaines de compétence tarifaire respectifs de l'Etat et des Départements, des domaines de compétence territoriaux et du champ d'application même de la réglementation budgétaire (car les sièges sociaux, faut-il le rappeler, ne sont pas des établissements ou services sociaux et médico-sociaux au sens des articles L. 312-1 et R. 314-1 du CASF). Et l'action administrative oriente les organismes gestionnaires vers des choix qui n'en sont pas vraiment lorsqu'il leur est précisé : pas d'autorisation de siège social sans conclusion d'un CPOM l'incluant, pas de CPOM sans pluriannualité ni globalisation, pas de CPOM non plus sans désistement préalable des contentieux de la tarification, pas de GCSMS sans CPOM.

Au-delà des aspects strictement juridiques, ce comportement caractérise une atteinte à la démocratie : l'Administration est en train d'infléchir de sa propre initiative les politiques sociales à l'insu de la représentation nationale et en portant atteinte aux principes fondamentaux desdites politiques.

La finalité des interventions sociales et médico-sociales institutionnelles, telle qu'elle a été définie aux articles L. 116-1 et L. 116-2 du CASF, est de promouvoir l'autonomie et la protection des personnes en fonction d'une évaluation continue des besoins et attentes des membres de tous les groupes sociaux et de « répondre de façon adaptée aux besoins de chacun d'entre eux et en leur garantissant un accès équitable sur l'ensemble du territoire ». C'est ce fondement qui, plus que les dispositions du droit matériel de la tarification, justifie réellement le principe fondateur selon lequel le financement doit être adéquat aux besoins de la population. Un tel objectif ne peut être servi efficacement que pour autant que l'allocation des ressources est définie en fonction des besoins des personnes. C'est pourquoi, jusqu'à aujourd'hui, les juridictions de la tarification sanitaire et sociale ont toujours refusé de considérer comme opposable à l'organisme gestionnaire la seule invocation de taux directeurs ou d'enveloppes limitatives. Or, l'action conduite actuellement par l'Administration vise à conférer aux financements de l'action sociale et médico-sociale institutionnelle un caractère définitivement fini qui compromet la réalisation des objectifs supérieurs définis par le Parlement ; c'est notamment ce qui permet de comprendre l'importance donnée, via la conclusion des CPOM, à la disparition du contentieux de la tarification qui, par essence, échappe à toute maîtrise budgétaire.

Mais d'autres interrogations s'ajoutent à cette préoccupation financière : le secteur social et médico-social institutionnel doit-il - alors qu'il s'identifie par une prépondérance des initiatives privées et notamment associatives, qu'il repose sur une grande diversité des champs d'intervention, qu'il a pour objet une prise en charge dont le périmètre et le retentissement pour les personnes accueillies et leur entourage vont bien au-delà de ceux des interventions sanitaires et qu'il a une nature par essence expérimentale - se restructurer pour ne plus compter à terme que quelques 3 000 organismes gestionnaires, soit moins de 10 % à peine de sa configuration actuelle, et devenir ainsi le pendant de son "cousin" sanitaire qui comprend à ce jour à peu près 3 000 établissements de santé ?

La prise en compte de tels enjeux - auxquels s'ajoutent, entre autres, l'inscription de l'action sociale et médico-sociale dans le champ de la concurrence communautaire et la participation des acteurs du monde de l'assurance à son financement - doit d'évidence relever de l'action politique ; c'est aussi pourquoi l'Administration ne saurait légiférer par voie de circulaire. Le Conseil d'Etat vient de le rappeler au Gouvernement avec clarté, donnant une illustration supplémentaire de la solution qu'il avait précédemment dégagée dans l'arrêt Duvignères à propos des circulaires impératives.

Ce faisant, il a également décidé que l'annulation rétroactive de mesures budgétaires - dont l'importance n'est pourtant pas négligeable - en l'espèce, la circulaire portait sur la limitation du montant de la dotation soins des EHPAD au montant de la dotation minimale de convergence (DOMINIC) majorée de 35 % - n'avait pas d'incidences telles qu'elle justifierait que le juge soit obligé d'en aménager les conséquences conformément au principe récemment posé en la matière par l'arrêt Tropic. Cela signifie concrètement que le juge du tarif, saisi de recours sur la dotation soins du tarif 2007 d'un EHPAD, devra faire abstraction de la limitation indûment imposée à hauteur de "DOMINIC+35" et statuer au seul vu des dispositions du CASF.

Au final, la dénonciation du « normatif pur » contenue dans le point 4.2 de la circulaire précitée du 18 mai 2006 vient de perdre toute crédibilité : la puissance publique, même au nom du principe de réalité, ne peut s'affranchir du principe de légalité.