Par olivier.poinsot le 11/09/14

Les établissements publics de santé n'ont plus le droit d'adhérer par convention à l'assurance chômage pour la protection sociale de leurs agents non titulaires et non statutaires.

 

Une Cour d'appel vient de juger qu'un centre hospitalier n'a, depuis l'entrée en vigueur de la loi HPST, plus le droit de s'affilier volontairement à l'UNEDIC pour apporter une garantie d'assurance chômage à ses agents non titulaires et non statutaires.

En vertu de cette jurispridence, les établissements publics de santé (EPS) sont désormais fondés à considérer que les conventions UNEDIC en vigueur doivent faire l'objet d'une résiliation à raison de ce que leur cause est devenue illégale.

G.G.

Par olivier.poinsot le 23/09/11

Monsieur Yves BUR, député, rapporteur pour la Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, a déposé le 6 juillet 2011 un rapport d'information n° 3627 intitulé "Les agences sanitaires" . Ce rapport contient des préconisations sur le devenir de l'ANESM et de l'ANAP qui, une fois n'est pas coutume sur ce blog, appellent des commentaires personnels sur l'évolution des politiques publiques en matière d'action sociale et médico-sociale institutionnelle.

Ce rapport, synthèse des travaux d'une commission parlementaire formée en janvier 2011 pour procéder à l'analyse critique du fonctionnement des Agences compétentes en matière de médicament (affaire du Mediator), vise à proposer une mise en cohérence et une optimisation des diverses instances publiques créées, au fil des ans et des sujets, dans le domaine très large de la santé.

C'est pourquoi, d'abord, ce document présente un grand intérêt en ce qu'il officialise et confirme l'approche néolibérale de l'Etat (qui a franchi l'Atlantique au milieu des années 1990) s'agissant de la nature et de l'organisation de ses missions. Approche qualifiée de néolibérale à dessein car s'il n'est pas question de procéder par procès d'intention, il faut en revanche constater que cette redéfinition des principes et modalités de l'action publique en France relève d'une mise en oeuvre de la théorie de l'agence élaborée à partir des travaux de Michael JENSEN et William MECKLING, économistes de l'école de Chicago ("Theory of the firm: Managerial behavior, agency costs, and capital structure", Journal of Financial Economics, 3: 305-360) puis de sa déclinaison dans l'action administrative et dans les politiques publiques via le new public management. L'une des premières expressions, dans la pensée publique française, de l'assimilation de ces références théoriques figure sans doute dans le rapport rendu au Gouvernement par monsieur Jean PICQ en 1994 sur l'organisation et les responsabilités de l'Etat, auquel le rapport BUR fait d'ailleurs explicitement référence.

C'est dans cette perspective idéologique que sont formulées - parmi quelques 17 préconisations - deux orientations incluses dans une préconisation n° 1 visant à rationaliser le dispositif des Agences (p. 57) : confier les missions de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) à la Haute Autorité de santé (HAS) et privatiser l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).

L'absorption de l'ANESM par la HAS

"Votre Rapporteur considère que les missions de cette agence consistant principalement en de l'évaluation interne, l'édiction de règles de bonnes pratiques et l'habilitation d'organismes extérieurs pourraient parfaitement être transférées à la Haute Autorité de santé dont c'est le coeur de métier. La spécificité de l'évaluation des établissements sociaux ne peut en effet justifier à elle seule l'autonomie de cette agence.

Son rapprochement avec la Haute Autorité a d'autant plus de sens qu'au niveau territorial, les agences régionales de santé sont en charge de la meilleure coordination entre les établissements de santé et le secteur médico-social.

Cette agence constituée en groupement d'intérêt public pour dix années reconductibles pourrait donc, à la fin de son mandat, confier ses missions à la Haute Autorité de santé."

(rapport BUR, page 29)

Il faut d'emblée reconnaître à la HAS son antériorité sur l'ANESM en matière de conception et de mise en oeuvre de dispositifs d'évaluation ainsi qu'en matière d'élaboration de référentiels de bonnes pratiques. En effet, cette institution est elle-même l'héritière de l'Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation en santé (ANAES) qui, sur la base des ordonnances Juppé de 1996, a commencé à mettre en oeuvre les outils du new public management dans le champ des institutions sanitaires (COM, évaluation). La compétence technique et méthodologique de cette Agence n'est pas en cause, même si celle de l'ANESM ne l'est pas davantage puisqu'elle a bénéficié de transferts de compétences importants de la HAS et a noué avec elle, par le moyen de conventions ou encore de groupes de travail communs sur des thèmes partagés, des liens privilégiés.

Ce qu'il faut toutefois relever, c'est que la logique à l'oeuvre, si les voeux de monsieur BUR étaient exaucés, conduirait à une dissolution des spécificités du secteur social et médico-social dans l'océan du monde sanitaire. Car les dispositifs d'évaluation interne/externe en vigueur dans les deux secteurs, s'ils reposent évidemment sur une philosophie commune (renforcer le contrôle du principal sur l'agent grâce à une contractualisation mais sans prendre en charge les coûts d'agence), relèvent de méthodologies différentes justifiées par des contextes différents : nombre des équipements à évaluer, répartition sur le territoire, variété des cultures professionnelles mais aussi - et c'est bien là le fond du sujet - différence fondamentale de nature des activités.

Or voilà le risque que fait courir l'évolution actuelle des politiques sociales : croire (ou faire semblant de croire) qu'opérer un patient de l'appendicite ou accompagner une personne handicapée adulte pendant vingt ans, c'est la même chose. Pourtant, il est un fait que ce n'est pas la même chose. Ce qui est en jeu avec l'absorption de l'ANESM par la HAS, c'est en fait la disparition de la méthodologie d'évaluation sociale et médico-sociale dans laquelle les recommandations de bonnes pratiques ne constituent pas un référentiel obligatoire dans sa totalité. C'est également, d'un point de vue culturel vu les rapports de proportion entre le monde sanitaire et le monde médico-social, le risque d'une régression vers le tout-clinique et la réalisation d'un bond de trente ans en arrière pour retourner de la CIF à la théorie de WOOD. C'est, sur un mode quasiment kafkaïen, dire qu'un CHU et un CHRS, c'est pareil.

Mais au-delà de la critique que nous formulons, ce qui apparaît justfie bien a posteriori ce que nous partagions depuis plusieurs années avec nos étudiants à propos de l'évaluation médico-sociale : il ne serait pas surprenant que vienne un temps où, compte tenu de ce que sont la complexité et le particularisme méthodologiques du cahier des charges règlementaire, les pouvoirs publics proposeront une approche rationalisée, plus simple d'emploi - au moins pour les évaluateurs eux-mêmes qui se satisferont mieux d'une méthodologie d'audit externe - et plus proche d'un audit de conformité. A cet égard, l'actuel projet de circulaire de la DGCS sur l'évaluation de la qualité dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux paraît assez éclairant (voir notamment l'annexe sur le cahier des charges de l'évaluation externe qui, au point 3, 11°, fait de cette évaluation un audit de conformité aux prescriptions légales et règlementaires ainsi qu'aux recommandations de l'ANESM).

La privatisation de l'ANAP

"Les missions de cette agence, qui est également un groupement d'intérêt public, pourraient être tout à fait remplies par un organisme de droit privé, à l'échéance de cette agence.

Il semble cohérent à votre Rapporteur que les missions d'aide à l'optimisation et à l'efficience des établissements de santé qui à terme génèrent des gains de productivité puissent en effet être assumées financièrement par ces établissements."

(rapport BUR, page 29)

L'ANAP a été créée pour développer des standards de bonne gestion et construire, à l'intention des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), des outils destinés à renforcer, dans le dispositif issu de la théorie de l'agence, le contrôle du principal sur l'agent. La proposition de monsieur BUR présente, de ce point de vue, une cohérence totale avec ce qui a déjà été entrepris, à savoir une résolution du problème d'agence mais sans prise en compte des coûts d'agence puisque sa proposition vise tout simplement à les faire supporter par les budgets d'exploitation.

Heureux homme qui voit ses souhaits exaucés et même anticipés puisqu'au jour et à l'heure de la publication de ce post, si l'ANAP n'a encore publié aucun indicateur de pilotage destiné à la gestion des ESSMS (vérifier sur son site Internet, rubrique "publications & outils"), certains de ses agents - c'est bien ainsi que l'on désigne les professionnels exerçant dans les institutions publiques ? - monnaient déjà à titre personnel le travail de l'Agence en animant des formations prospectives dont les acteurs du secteur social et médico-social, comme toujours, seront friands. Ainsi en atteste ce programme de formation qui propose une heure d'une présentation intitulée : "Les indicateurs de pilotage : un outil partagé pour le dialogue de gestion et le management des structures" et qui sera assurée par le responsable des projets médico-sociaux de l'Agence. Venez nombreux ! Et n'oubliez pas que, depuis l'introduction de l'article L. 1411-1 du Code de la santé publique par la loi sur la politique de santé publique, l'action sociale et médico-sociale institutionnelle relève d'une politique publique dont la responsabilité incombe en premier lieu à l'Etat.

Au final, le dispositif de l'ANAP, si les préconisations de monsieur BUR étaient suivies d'effet, aurait eu pour vertu essentielle de constituer un think-tank de premier ordre qui, dès sa privatisation, trustera avc une facilité déconcertante le marché du conseil en gestion des ESSMS. Bien joué.

Par olivier.poinsot le 06/09/11

La Documentation française a mis en ligne un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) daté de février 2011 qui s'intitule "Conversions des structures hospitalières en structures médico-sociales" .

Ce rapport souligne la pertinence d'une recomposition d'une partie de l'offre hospitalière par conversion en établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) pour personnes âgées.

Par ailleurs, il constate que la situation actuelle ne traduit pas un engagement fort dans cette direction.

Partant, il formule quelques seize recommandations sur les quatre thèmes suivants :

1°) améliorer la connaissance des conversions :

diffuser une méthodologie d'évaluation des inadéquations (1)

organiser la traçabilité et l'évaluation des conversions au niveau régional et national (2)

dresser un bilan de la réforme des USLD, élargi au niveau de médicalisation des EHPAD (3, 4)

2°) utiliser pleinement les outils mis en place par la loi HPST :

- bien exploiter la commission de coordination pour la prise en charge et l'accompagnement médicosocial pour faciliter le dialogue avec les conseils généraux (9)

- conforter la place des délégués territoriaux au sein des ARS (10)

- garantir que les appels d'offre à projets médicosociaux seront ouverts aux conversions hospitalières (11)

3°) définir une stratégie de conversion et faciliter sa mise en oeuvre :

- élaborer par les acteurs centraux une stratégie de conversion formalisée par le comité national de pilotage (12)

- engager les conversions lorsque des conditions techniques de faisabilité sont remplies (13)

- laisser aux ARS uneautonomie suffisante dans le pilotage (14)

- décentraliser une partie des décisions de fongibilité (15)

- demander à l'ANAP de fabriquer des référentiels et outils méthodologiques nécessaires (16)

- orienter la politique d'investissement de la CNSA dans le sens d'une incitation aux conversions (6)

4°) optimiser la gestion des projets :

- prévoir une coupe médicale avant toute conversion (5)

- délivrer une information personnalisée aux usagers concernés par ces changements (7)

- étudier le rapprochement des filières de formation et de carrière des directeurs d'hôpitaux et d'établissements médico-sociaux (8)

Ces éléments de prospective intéresseront les acteurs sanitaires et médico-sociaux de la réponse aux besoins des personnes âgées et pourraient bien permettre d'anticiper les décisions futures des Agences régionales de santé (ARS) en matière de planification et d'autorisation des équipements.

Par olivier.poinsot le 02/09/11

L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) a mis en ligne son rapport annuel pour l'année 2010.

Ce rapport est structuré en trois parties, la première rendant compte de la production des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, la deuxième faisant état de l'avancement de la démarche d'évaluation, la troisième comprenant les données significatives de la gestion de l'Agence.

Par olivier.poinsot le 29/08/11

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 182) a été publiée l'instruction DGOS/R2 n° 2011-192 du 20 avril 2011 relative à la permanence des soins en médecine ambulatoire (PDSA).

Cette instruction décrit le rôle que doivent jouer les Agences régionales de santé (ARS) dans le pilotage du dispositif de la PDSA et alloue à chacune d'elles une enveloppe destinée au paiement de la rémunération forfaitaire des médecins participants.

Par olivier.poinsot le 29/08/11

Au BO Santé n° 2011-7 du 15 août 2011 ont été publié les premiers arrêtés relatifs à la désignation des membres de certaines Unions régionales des professionnels de santé (URPS).

Ont ainsi été désignés les représentants des :

- orthoptistes : arrêté du 31 mai 2011 (p. 90 du BO) ;

- sages-femmes : arrêté du 31 mai 2011 (p. 94 du BO) ;

- pédicures-podologues : arrêté du 31 mai 2011 (p. 98 du BO).

Pour mémoire, l'arrêté du 2 juin 2010 fait relever du processus de la désignation - et non de l'élection - les URPS de certaines professions (voir sur ce blog : "URPS : publication des règlements d'application de la loi HPST") ; outre celles citées ci-dessus sont concernées celles de biologiste responsable et d'orthophoniste.

Par olivier.poinsot le 29/08/11

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 63) a été publiée l'instruction DAJ/CTX n° 2011-182 du 17 juin 2011 relative au traitement des contentieux relevant des compétences transférées des services de l'État aux Agences régionales de santé (ARS) par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (loi HPST).

Procédant d'abord à un rappel des conditions de notification des décisions, l'instruction souligne ensuite que les ARS ont vocation à représenter l'Etat dans l'exercice de ses prérogatives en matière de santé et à ester pour les besoins de leur gestio propre.

A ce titre, elle règle le sort des contentieux en cours et à venir en définissant une ligne de partage juridique et fonctionnelle entre les catégories de contentieux qui appellent une représentation de l'Etat par l'Agence et celles qui requièrent l'intervention de l'un des quatre Ministres compétents. Ainsi une distinction est-elle opérée entre le contentieux de l'illégalité et le contentieux indemnitaire. Par ailleurs, l'appel et la cassation sont réservés à l'autorité ministérielle sauf dans le contentieux de la tarification sanitaire et sociale.

Enfin, l'instruction vise les crédits budgétaires sur lesquels, en fonction de la nature des contentieux (exercice de la compétence de l'Etat ou bien gestion propre), devra s'imputer le paiement des condamnations et des frais de justice.

En annexes à l'instruction figurent des fiches afférentes à la notification des décisions administratives, aux modèles de notification des voies et délais de recours et à la représentation de l'Etat dans le traitement des contentieux.

Par olivier.poinsot le 29/08/11

Au JO du 10 août 2011 a été publiée la circulaire interministérielle du 3 août 2011 relative aux mesures de lutte contre le tabagisme prévues par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

Cette circulaire décrit les mesures à prendre pour lutter contre le développement du tabagisme via l'interdiction de la vente du tabac aux mineurs, celle des cigarettes aromatisées, d'implantation de lieux de vente de tabac dans les zones protégées et celle de vendre du tabac dans les galeries marchandes des hyper et supermarchés des départements d'outre-mer (DOM).

La circulaire décrit également le rôle attribué aux préfets de département dans la coordination et le contrôle des actions des services de l'Etat.

Par olivier.poinsot le 11/08/11

Au JO du 11 août 2011 a été publiée la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

Sur la forme, la loi a été promulguée après avoir été soumise à la censure du Conseil constitutionnel par des parlementaires. Par décision du 4 août 2011 (n° 2011-640 DC), le Conseil a ainsi annulé comme contraires à la Constitution quelques vingt cinq articles en intégralité (articles 14, 16, 18, 19, 23, 24, 27, 39, 41 à 45, 48 à 59 et 63), sans compter les annulations partielles qui concernent quatre autres articles (articles 4, 47, 60 et 64). Ces annulations sont justifiées par le fait que le Parlement n'a pas respecté la procédure constitutionnelle : en effet, la proposition de loi initiale a été enrichie de nombreuses nouvelles dispositions en cours de discussion et sans avoir de rapport direct avec cette proposition de loi. Concernant le secteur médico-social, a ainsi été annulée d'emblée la modification de l'article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale qui devait permettre l'exonération des frais de transport pour les familles dont un enfant handicapé bénéficie d'un accompagnement en centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou en centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).

Sur le fond, la réforme de la loi HPST n'impacte que peu le droit des institutions sociales et médico-sociales. Les principales modifications apportées sont les suivantes :

- coopérations :

L'article 34 de la loi apporte une précision sur les groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) qui n'a en fait aucun intérêt. En effet, l'article L. 312-7 du Code de l'action sociale des familles (CASF) précise à présent que les GCSMS ne sont pas des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS) au sens de l'article L. 312-1. Or ils ne l'étaient pas déjà auparavant. Par ailleurs, si la volonté affichée par le législateur avait véritablement été d'interdire aux GCSMS de devenir eux-mêmes porteurs d'autorisations, alors il lui aurait suffi de supprimer le b du 3° de l'article L. 312-7, ce qu'il n'a pas fait. Cette disposition nouvelle est donc non seulement inutile mais encore démagogique en ce qu'elle voudrait faire croire à la disparition de la possibilité de GCSMS porteurs d'autorisations en propre.

- financement :

L'article 37 de la loi procède à une mise en commun des fonds "personnes handicapées" (PH) et "personnes âgées" (PA) de la section IV de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) qui sont consacrés au financement des actions innovantes, de la formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux ainsi qu'au renforcement de la professionnalisation des métiers de service. Il autorise par ailleurs la délégation de la gestion de ce fonds aux Agences régionales de santé (ARS), à charge pour elles d'entre compte annuellement à la Caisse.

- autorisations :

L'article 38 de la loi supprime, par une modification de l'article L. 313-1 du CASF, la durée spécifique d'autorisation des CSAPA et des CAARUD qui était antérieurement de trois ans au lieu de quinze ans, durée de droit commun.

Le même texte, en insérant un nouveau III à l'article L. 313-1 du CASF, sécurise l'interprétation qui avait été donnée par la DGCS de la notion de transformation d'activité dans sa circulaire du 28 décembre 2010 relative aux appels à projet : les transformations d'activité sans changement de catégorie juridique d'ESSMS au sens du I de l'article L. 312-1 du CASF sont exonérées de la procédure d'appel à projet.

- planification :

L'article 40, en modifiant l'article L. 312-5 du CASF, prévoit désormais que les schémas relevant de la compétence du Préfet de région en matière sociale (CADA, MJPM, mesures judiciaires d'aide à la gestion du budget familial) doivent être après consultation des unions, fédérations et regroupements représentatifs des usagers et des gestionnaires de ces établissements et services dans des conditions définies par décret.

Par olivier.poinsot le 13/07/11

Le Groupe XERFI-PERCEPTA, spécialiste des études économiques sectorielles, vient de mettre la dernière main à une étude consacrée aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) intitulée : "Maisons de retraite médicalisées - Nouvelle configuration du secteur : les opérateurs face au tournant de la réforme des appels à projet".

Le texte ci-dessous, extrait de la synthèse publique de l'étude, exprime les principales conclusions de cet important travail d'analyse, très documenté :

"Mise en route des Agences régionales de santé (ARS), réforme des appels à projet, réforme du financement de la dépendance ... les conditions d'activité et de développement dans le secteur des maisons de retraite médicalisées sont en passe d'être complètement reconfigurées. L'analyse menée par Xerfi-Precepta a permis de dégager plusieurs impacts essentiels de ce nouvel environnement sur l'activité des opérateurs.

Vers davantage de régulation et de professionnalisation

Dans ce nouveau contexte, se dessine schématiquement le passage vers un système régulé de planification et d'appels d'offre pour les créations et extensions d'établissements. En conséquence, la professionnalisation du secteur va s'accélérer. Ces exigences renforcées vont valoriser le développement de certaines compétences et ressources : capacité financière, expérience dans l'obtention d'autorisations administratives, capacité d'adaptation de l'offre aux priorités des ARS, etc.

La croissance externe, levier essentiel pour satisfaire l'appétit des leaders

En attendant le lancement des premiers appels à projet, tous les nouveaux programmes de créations de places en établissements ont été gelés depuis mi-2010. Et la contrainte financière des pouvoirs publics est tellement forte qu'elle pourrait déboucher sur l'abandon de projets déjà autorisés mais qui n'ont pas encore été financés. Les opérateurs se développent encore aujourd'hui grâce aux projets précédemment engagés, mais dès 2013, les réservoirs de croissance seront très largement asséchés. La croissance externe sera donc le moteur essentiel du développement au sein du secteur. Elle va en outre nécessairement s'accélérer compte tenu de « l'obligation de croissance » des principaux leaders.

Un grand chantier d'innovation : de nouveaux modèles économiques à élaborer

La dépendance accrue du secteur vis-à-vis des autorités de tutelle expose les acteurs à des pressions tarifaires et qualitatives renforcées et à une chute de sa rentabilité. Face à ce risque, les opérateurs devront soit faire évoluer leur modèle économique, soit s'orienter vers de nouveaux relais de développement. Ces relais peuvent d'ailleurs s'avérer complémentaires et synergiques. On pense naturellement aux liens entre activités médico-sociales et sanitaires (cliniques SSR/PSY). Mais un grand chantier d'innovation relève tout autant de l'élaboration de solutions faisant le lien entre les EHPAD et des offres de maintien à domicile et/ou d'hébergement intermédiaire s'adressant aux personnes non dépendantes.

Des perspectives d'hybridation auprès du secteur non lucratif

Le cloisonnement entre les secteurs lucratif et non lucratif est aujourd'hui quasi-total. Mais les opérateurs non lucratifs sont parmi les plus pénalisés par les exigences renforcées des tutelles (pressions financières, convergence tarifaire, mises aux normes). Dans le cadre de schémas de développement mais souvent plus simplement pour assurer leur pérennité, ils vont de plus en plus être tentés de recourir à l'aide du secteur commercial, de ses moyens financiers et de ses expertises. Des modalités partenariales multiples se dessinent ainsi pour les opérateurs commerciaux (mutualisation de moyens, délégation de gestion, etc.).

Derrière les leaders, quels opérateurs capables de se repositionner ?

L'analyse menée par Xerfi-Precepta dans cette étude propose une grille de lecture détaillée et structurée de ces nouveaux enjeux, et de la manière dont ils sont susceptibles de transformer le visage du secteur. Les quatre groupes leaders du secteur (Orpea, DVD, Korian et Medica) apparaissent a priori les mieux structurés pour tirer parti de ce nouveau cadre d'activité et de développement. Inversement, 4 catégories d'opérateurs, les plus fragilisées, sont amenées à s'interroger sur leur positionnement et/ou, dans une logique patrimoniale, sur leur participation au processus de consolidation qui va s'accélérer :

- les EHPAD isolés de petite taille, confrontés à une problématique d'assise financière ;

- les groupes de petite taille, confrontés à la nécessité de sophistiquer leurs structures, mais n'exploitant en parallèle que de faibles économies d'échelle et synergies liées à la taille ;

- les opérateurs haut de gamme, dont les relais de développement apparaissent limités (dans les EHPAD tout au moins). L'avenir des créations et extensions est à un marché de gamme intermédiaire permettant de répondre aux attentes de la majeure partie de la population française ;

- les développeurs-promoteurs ayant comme point fort essentiel une maîtrise de l'ingénierie de projets immobiliers. Elle leur a permis dans certains cas de croître à une vitesse fulgurante au sein du secteur, grâce à la génération de cash procurée par l'activité immobilière. Ces modes de développement vont devenir impossibles à tenir dans les années à venir."