Par olivier.poinsot le 13/07/11

Le Groupe XERFI-PERCEPTA, spécialiste des études économiques sectorielles, vient de mettre la dernière main à une étude consacrée aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) intitulée : "Maisons de retraite médicalisées - Nouvelle configuration du secteur : les opérateurs face au tournant de la réforme des appels à projet".

Le texte ci-dessous, extrait de la synthèse publique de l'étude, exprime les principales conclusions de cet important travail d'analyse, très documenté :

"Mise en route des Agences régionales de santé (ARS), réforme des appels à projet, réforme du financement de la dépendance ... les conditions d'activité et de développement dans le secteur des maisons de retraite médicalisées sont en passe d'être complètement reconfigurées. L'analyse menée par Xerfi-Precepta a permis de dégager plusieurs impacts essentiels de ce nouvel environnement sur l'activité des opérateurs.

Vers davantage de régulation et de professionnalisation

Dans ce nouveau contexte, se dessine schématiquement le passage vers un système régulé de planification et d'appels d'offre pour les créations et extensions d'établissements. En conséquence, la professionnalisation du secteur va s'accélérer. Ces exigences renforcées vont valoriser le développement de certaines compétences et ressources : capacité financière, expérience dans l'obtention d'autorisations administratives, capacité d'adaptation de l'offre aux priorités des ARS, etc.

La croissance externe, levier essentiel pour satisfaire l'appétit des leaders

En attendant le lancement des premiers appels à projet, tous les nouveaux programmes de créations de places en établissements ont été gelés depuis mi-2010. Et la contrainte financière des pouvoirs publics est tellement forte qu'elle pourrait déboucher sur l'abandon de projets déjà autorisés mais qui n'ont pas encore été financés. Les opérateurs se développent encore aujourd'hui grâce aux projets précédemment engagés, mais dès 2013, les réservoirs de croissance seront très largement asséchés. La croissance externe sera donc le moteur essentiel du développement au sein du secteur. Elle va en outre nécessairement s'accélérer compte tenu de « l'obligation de croissance » des principaux leaders.

Un grand chantier d'innovation : de nouveaux modèles économiques à élaborer

La dépendance accrue du secteur vis-à-vis des autorités de tutelle expose les acteurs à des pressions tarifaires et qualitatives renforcées et à une chute de sa rentabilité. Face à ce risque, les opérateurs devront soit faire évoluer leur modèle économique, soit s'orienter vers de nouveaux relais de développement. Ces relais peuvent d'ailleurs s'avérer complémentaires et synergiques. On pense naturellement aux liens entre activités médico-sociales et sanitaires (cliniques SSR/PSY). Mais un grand chantier d'innovation relève tout autant de l'élaboration de solutions faisant le lien entre les EHPAD et des offres de maintien à domicile et/ou d'hébergement intermédiaire s'adressant aux personnes non dépendantes.

Des perspectives d'hybridation auprès du secteur non lucratif

Le cloisonnement entre les secteurs lucratif et non lucratif est aujourd'hui quasi-total. Mais les opérateurs non lucratifs sont parmi les plus pénalisés par les exigences renforcées des tutelles (pressions financières, convergence tarifaire, mises aux normes). Dans le cadre de schémas de développement mais souvent plus simplement pour assurer leur pérennité, ils vont de plus en plus être tentés de recourir à l'aide du secteur commercial, de ses moyens financiers et de ses expertises. Des modalités partenariales multiples se dessinent ainsi pour les opérateurs commerciaux (mutualisation de moyens, délégation de gestion, etc.).

Derrière les leaders, quels opérateurs capables de se repositionner ?

L'analyse menée par Xerfi-Precepta dans cette étude propose une grille de lecture détaillée et structurée de ces nouveaux enjeux, et de la manière dont ils sont susceptibles de transformer le visage du secteur. Les quatre groupes leaders du secteur (Orpea, DVD, Korian et Medica) apparaissent a priori les mieux structurés pour tirer parti de ce nouveau cadre d'activité et de développement. Inversement, 4 catégories d'opérateurs, les plus fragilisées, sont amenées à s'interroger sur leur positionnement et/ou, dans une logique patrimoniale, sur leur participation au processus de consolidation qui va s'accélérer :

- les EHPAD isolés de petite taille, confrontés à une problématique d'assise financière ;

- les groupes de petite taille, confrontés à la nécessité de sophistiquer leurs structures, mais n'exploitant en parallèle que de faibles économies d'échelle et synergies liées à la taille ;

- les opérateurs haut de gamme, dont les relais de développement apparaissent limités (dans les EHPAD tout au moins). L'avenir des créations et extensions est à un marché de gamme intermédiaire permettant de répondre aux attentes de la majeure partie de la population française ;

- les développeurs-promoteurs ayant comme point fort essentiel une maîtrise de l'ingénierie de projets immobiliers. Elle leur a permis dans certains cas de croître à une vitesse fulgurante au sein du secteur, grâce à la génération de cash procurée par l'activité immobilière. Ces modes de développement vont devenir impossibles à tenir dans les années à venir."

Par olivier.poinsot le 06/07/11

Au JO du 6 juillet 2011 a été publiée la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

Les modifications opérées dans le Code de la santé publiques, à la fois nombreuses et importantes, débutent par un glissement sémantique qui substitue la notion de soins psychiatriques à celle d'hospitalisation en établissement psychiatriques, notamment pour permettre une ouverture aux alternatives à l'hospitalisation.

Les dispositifs de l'hospitalisation d'office et de l'hospitalisation à la demande d'un tiers sont réformés, conduisant à une redéfinition des rôles respectifs du médecin et de l'expert psychiatres, du directeur d'établissement et de la Commission départementale des soins psychiatriques. Le juge des libertés et de la détention (JLD) constitue le recours du patient qui peut bénéficier de l'assistance d'un avocat ; les audiences peuvent se tenir dans l'établissement psychiatrique. Le juge judiciaire se voit reconnaître un bloc de compétence qui fait de lui le juge de l'annulation, de la mainlevée mais aussi celui du contentieux indemnitaire des décisions administratives.

Les attributions de l'Agence régionale de santé (ARS) sont définies en termes de coordination des interventions entre acteurs, de planification et de désignation des établissements investis de missions de service public en matière psychiatrique sur chaque territoire de santé.

Enfin, le régime de l'hospitalisation des personnes détenues est revisité.

Par olivier.poinsot le 16/06/11

Au JO du 16 juin 2011 a été publié le décret n° 2011-671 du 14 juin 2011 relatif aux modalités de consultation sur les schémas relatifs aux personnes handicapées et aux personnes âgées mentionnés à l'article L. 312-5 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Le texte insère un nouvel article D. 312-193-6 dans le CASF. Ce texte impose aux Conseils généraux, dans le cadre de la préparation des schémas des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) pour personnes handicapées (PH) et personnes âgées (PA) relevant de leur compétence, de procéder aux consultations suivantes :

- le Conseil départemental consultatif des personnes handicapées (CDCPH) ;

- à l'issue d'un appel de candidatures, l'ensemble des organisations professionnelles qui se sont portées candidates représentant les acteurs du secteur du handicap ainsi que les représentants des usagers qui ne sont pas représentés au sein du CDCPH ;

- le Comité départemental des retraités et personnes âgées (CODERPA) ;

- à l'issue d'un appel de candidatures, l'ensemble des organisations professionnelles qui se sont portées candidates représentant les acteurs du secteur de la perte d'autonomie ainsi que les représentants des usagers qui ne sont pas représentés au sein du CODERPA.

Ces nouvelles consultations sont applicables aux procédures de renouvellement des schémas ou avenants qui sont engagées par les Départements à compter du 16 juin 2011.

Par olivier.poinsot le 16/06/11

Au JO du 16 juin 2011 a été publié le décret n° 2011-668 du 14 juin 2011 modifiant certaines dispositions réglementaires prises en application de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST).

L'article R. 1434-2 du Code de la santé publique, relatif au contenu du plan stratégique régional de santé (PSRS), est complété pour que soit intégrée une vision prospective de l'évolution de la démographie régionale.

L'article R. 4211-14 est modifié pour donner au directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) la compétence qu'exerçait antérieurement le préfet en matière d'autorisation des médecins à distribuer des médicaments. Est ainsi réglée la distorsion avec l'article L. 4211-3.

Les articles R. 6121-1, R. 6121-2 et R. 6121-12 ont été purement et simplement été abrogés. Il s'agit en fait d'une modification substantielle du régime de la planification puisque disparaissent ainsi :

- l'obligation pour l'Agence, dans l'élaboration du schéma régional d'organisation des soins (SROS), d'apprécier les données démographiques et leurs perspectives d'évolution sur les cinq années suivantes à partir des plus récentes estimations fondées sur le dernier recensement de la population ;

- la soumission du projet de SROS pour avis aux conférences sanitaires et à la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) et, en cas de schéma interrégional, la consultation des commissions sanitaires des CRSA des régions concernées ;

- concernant l'ARS de l'Océan indien, la spécialisation des avis sur le SROS concernant respectivement la Réunion et Mayotte.

Les modifications apportées aux articles R. 6122-16 et R. 6122-17 suppriment la convocation et la fixation de l'ordre du jour de la commission sanitaire de la CRSA par le directeur général de l'Agence.

La modification de l'article R. 6122-18 exclut du champ d'application du texte la commission sanitaire de la CRSA ; désormais les règles de quorum et de vote prévues par ce texte ne s'appliquent plus qu'au Comité national de l'organisation sanitaire et sociale (CNOSS).

L'article R. 6122-32-1 modifie la composition du dossier de demande d'autorisation ou de renouvellement d'une activité ou d'un équipement matériel lourd : désormais les établissements de santé publics (EPS) les centres de lutte contre le cancer (CLCC) doivent produire les éléments du projet d'établissement sur lesquels se fonde leur demande d'autorisation en lieu et place d'une délibération de leur organe délibérant.

S'agissant du droit des institutions sociales et médico-sociales, une scorie est corrigée dans le plan de la partie règlementaire du Code de l'action sociale et des familles (CASF) qui comprenait auparavant, aux articles R. 313-31 à R. 313-34, deux sections 6 et une section 7. Désormais l'unique 6 se termine à l'article R. 313-33 et l'article R. 313-34 est classé dans la section 7 "missions d'enquête".

Par olivier.poinsot le 06/06/11

La DREES a mis en ligne les résultats de l'édition 2006 de l'enquête réalisée auprès des structures pour enfants et adolescents handicapés (enquête ES).

Ce document synthétise les résultats de trois études complémentaires, la première portant sur les variations du taux d'équipement d'un département et d'une région à l'autre, la deuxième s'intéressant au profil type du personnel en établissement ou en service ambulatoire, la troisième se consacrant à la description des activités des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP).

Par olivier.poinsot le 02/05/11

Sur le site Internet du Premier ministre consacré à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire interministérielle n° DGS/MC4/DGCS/DGOS/CNSA/2011/146 du 15 avril 2011 relative à la diffusion régionale du corpus commun de connaissances sur l'autisme et les troubles envahissants du développement (TED) par la mise en oeuvre de la formation de formateurs prévue à la mesure 5 du plan autisme 2008-2010.

Cette circulaire décrit le processus de formation de formateurs confié à l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) en vue de permettre aux professionnels d'acquérir ou d'actualiser les connaissances indispensables pour accompagner les personnes atteintes d'autisme ou de troubles envahissants du développement (TED) et développer le positionnement le plus propice à une approche interinstitutionnelle et pluridisciplinaire de leurs besoins.

Ce dispositif, mis en place au titre de la mesure 5 du Plan Autisme 2008-2010, s'inscrit dans la continuité des orientations politiques définies dès 2005 en matière de prise en charge des personnes atteintes d'autisme et de TED.

L'objectif poursuivi est d'atteindre la formation de 250 formateurs fin 2012. L'annexe 1 détermine le calendrier des opérations de formation dans chaque région ; l'annexe 2 décrit le programme de formation, d'une durée de trois jours.

Par olivier.poinsot le 27/04/11

Au JO du 7 avril 2011 a été publié un arrêté du 25 mars 2011 modifiant l'arrêté du 8 janvier 1993 relatif au traitement informatisé d'une enquête statistique périodique sur la clientèle des établissements sociaux.

Par cet arrêté, les Agences régionales de santé (ARS) deviennent destinataires des données régionales collectées par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du Ministère de la santé sur les indicateurs synthétiques de clientèle des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). Il leur donne par ailleurs la possibilité d'accéder à ces mêmes indicateurs exprimés au niveau national.

Par olivier.poinsot le 08/03/11

Sur le site Internet du Premier ministre dédié aux circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire n° DGOS/R5/2011/74 du 24 février 2011 relative au guide méthodologique d'élaboration du schéma régional d'organisation des soins (SROS-PRS).

Ce long guide (110 pages) expose en détail la doctrine de l'Administration centrale sur l'élaboration des futurs schémas. Il retiendra bien sûr l'attention des acteurs sanitaires qui y trouveront des indications précieuses en rapport avec leur stratégie de développement. Mais il intéressera aussi les acteurs médico-sociaux dans la mesure où chaque activité comprend des développements consacrés à l'articulation avec le secteur social et médico-social. Onze annexes complètent le document.

Par olivier.poinsot le 01/03/11

Le 28 février 2011 a été présenté le 2ème Plan national maladies rares (PNMR) 2011-2014.

Ce plan au budget de 180 millions d'euros a été réalisé en concertation avec les associations de patients. Il comporte 47 mesures regroupées en 3 axes : renforcer la qualité de la prise en charge des patients, développer la recherche sur les maladies rares, amplifier la coopération européenne et internationale afin de partager l'expertise, les expériences et les ressources disponibles sur les 7 000 maladies rares recensées. Un soutien spécifique sera apporté aux collaborations interdisciplinaires pour favoriser le développement de projets de recherche en sciences humaines et sociales sur les maladies rares.

Nora BERRA, secrétaire d'Etat chargée de la santé, a souligné dans son discours de présentation que l'objectif visé par le 2ème PLMR est de "mutualiser les connaissances et les moyens dans un continuum allant de la recherche, à l'accompagnement médico-social en passant par le dépistage et le soin."

Par olivier.poinsot le 22/02/11

Au BO Santé n° 2011/1 du 15 février 2011 (p. 183) a été publiée l'instruction DGOS/R3 n° 2010-457 du 27 décembre 2010 relative à la chirurgie ambulatoire : perspectives de développement et démarche de gestion du risque.

Cette instruction comprend, à l'intention des Agences régionales de santé (ARS), une maquette et un calendrier de réalisation d'un état des lieux régional concernant la chirurgie ambulatoire. En effet, celle-ci constitue une priorité nationale et un enjeu majeur de la structuration de l'offre de soins. En annexes, elle contient :

- des données chiffrées émanant de l'ATIH et de la CNAMTS sur̀ la chirurgie,

- la maquette d'état des lieux sur la chirurgie ambulatoire,

- une proposition de plan du document de synthèse sur l'état des lieux et le diagnostic partagé,

- une présentation de l'organisation et des interlocuteurs au niveau national intervenant dans le pilotage du programme pluriannuel de gestion du risque (GDR) en chirurgie ambulatoire,

- la doctrine de la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) sur la chirurgie ambulatoire.