Par olivier.poinsot le 30/08/12

L'Agence des systèmes d'information partagés de santé (ASIP SANTE) a publié le 22 août 2012 une note relative au cadre juridique du partage d'informations dans les domaines sanitaire et médico-social.

Dans cette note, à partir d'un état des lieux du droit applicable - qui notamment souligne la quasi absence de possibilité, dans le secteur social et médico-social, d'organiser un partage d'informations licite - l'Agence, sous la plume de sa secrétaire générale Jeanne BOSSI, préconise une évolution du droit en vue de reconnaître réellement le secret partagé de la même manière dans les deux secteurs et de favoriser ainsi l'émergence d'un parcours de soins décloisonné.

Par olivier.poinsot le 17/10/11

Au JO du 15 octobre 2011 a été publié un arrêté du 4 octobre 2011 fixant le modèle de décision modificative de l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) des établissements publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale.

Cette modification du cadre de présentation des décisions modificatives de l'EPRD s'applique dès l'exercice 2011, se substituant au cadre issu de l'arrêté du 29 octobre 2008 qui est abrogé.

Par olivier.poinsot le 03/10/11

Au JO du 2 octobre 2011 a été publié le décret n° 2011-1227 du 30 septembre 2011 relatif à la qualité nutritionnelle des repas servis dans le cadre de la restauration scolaire.

Ce décret, qui modifie le Code rural et de la pêche maritime, prévoit les exigences que doivent respecter les gestionnaires des services de restauration concernant la qualité nutritionnelle des repas qu'ils proposent : variété et la composition des repas proposés, taille des portions, service de l'eau, du pain, du sel et des sauces. Le texte prévoit que ces dispositions seront précisées par un arrêté conjoint du ministre de la défense, des ministres chargés de l'outre-mer et des collectivités territoriales, de la santé, de l'alimentation, de la consommation et de l'éducation nationale.

Le décret précise également le type de documents que les gestionnaires des restaurants scolaires doivent tenir à jour et conserver pendant trois mois afin d'attester qu'ils respectent les exigences prévues. Il prévoit également qu'ils sont tenus d'identifier distinctement, sur les menus, les produits de saison entrant dans la composition des repas.

Par olivier.poinsot le 30/09/11

Au JO du 30 septembre 2011 a été publié le décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé.

Ce décret, qui modifie le dispositif de contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé (T2A), renforce le caractère contradictoire de la procédure en permettant aux établissements de présenter leurs observations à la commission de contrôle et en allongeant le délai qui leur est laissé pour présenter leurs observations sur le rapport de contrôle.

Le montant maximal de la sanction est désormais calculé en fonction du taux d'anomalies sur l'échantillon contrôlé et limité à dix fois la différence entre les surfacturations et les sous-facturations constatées sur cet échantillon.

Enfin, pour le recouvrement des indus, les organismes locaux d'assurance maladie peuvnet procéder à la compensation entre les surfacturations et les sous-facturations constatées sur l'échantillon.

Par olivier.poinsot le 30/09/11

Au JO du 30 septembre 2011 a été publié le décret n° 2011-1206 du 29 septembre 2011 modifiant l'article L. 6112-2 du Code de la santé publique.

Ce décret supprime l'exigence prévue par l'article L. 6112-2 du Code de la santé publique d'un examen systématique par le Conseil des ministres de l'ensemble des textes relatifs aux conditions de participation du Service de santé des armées (SSA) aux activités de santé publique.

En effet, le Conseil constitutionnel a estimé, dans sa décision n° 2011-225 L du 16 juin 2011, que cette exigence a un caractère réglementaire.

Les modalités de participation du SSA aux activités de santé publique seront dorénavant fixées par décret en Conseil d'Etat non délibéré en Conseil des ministres.

Par olivier.poinsot le 23/09/11

Monsieur Yves BUR, député, rapporteur pour la Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, a déposé le 6 juillet 2011 un rapport d'information n° 3627 intitulé "Les agences sanitaires" . Ce rapport contient des préconisations sur le devenir de l'ANESM et de l'ANAP qui, une fois n'est pas coutume sur ce blog, appellent des commentaires personnels sur l'évolution des politiques publiques en matière d'action sociale et médico-sociale institutionnelle.

Ce rapport, synthèse des travaux d'une commission parlementaire formée en janvier 2011 pour procéder à l'analyse critique du fonctionnement des Agences compétentes en matière de médicament (affaire du Mediator), vise à proposer une mise en cohérence et une optimisation des diverses instances publiques créées, au fil des ans et des sujets, dans le domaine très large de la santé.

C'est pourquoi, d'abord, ce document présente un grand intérêt en ce qu'il officialise et confirme l'approche néolibérale de l'Etat (qui a franchi l'Atlantique au milieu des années 1990) s'agissant de la nature et de l'organisation de ses missions. Approche qualifiée de néolibérale à dessein car s'il n'est pas question de procéder par procès d'intention, il faut en revanche constater que cette redéfinition des principes et modalités de l'action publique en France relève d'une mise en oeuvre de la théorie de l'agence élaborée à partir des travaux de Michael JENSEN et William MECKLING, économistes de l'école de Chicago ("Theory of the firm: Managerial behavior, agency costs, and capital structure", Journal of Financial Economics, 3: 305-360) puis de sa déclinaison dans l'action administrative et dans les politiques publiques via le new public management. L'une des premières expressions, dans la pensée publique française, de l'assimilation de ces références théoriques figure sans doute dans le rapport rendu au Gouvernement par monsieur Jean PICQ en 1994 sur l'organisation et les responsabilités de l'Etat, auquel le rapport BUR fait d'ailleurs explicitement référence.

C'est dans cette perspective idéologique que sont formulées - parmi quelques 17 préconisations - deux orientations incluses dans une préconisation n° 1 visant à rationaliser le dispositif des Agences (p. 57) : confier les missions de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) à la Haute Autorité de santé (HAS) et privatiser l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).

L'absorption de l'ANESM par la HAS

"Votre Rapporteur considère que les missions de cette agence consistant principalement en de l'évaluation interne, l'édiction de règles de bonnes pratiques et l'habilitation d'organismes extérieurs pourraient parfaitement être transférées à la Haute Autorité de santé dont c'est le coeur de métier. La spécificité de l'évaluation des établissements sociaux ne peut en effet justifier à elle seule l'autonomie de cette agence.

Son rapprochement avec la Haute Autorité a d'autant plus de sens qu'au niveau territorial, les agences régionales de santé sont en charge de la meilleure coordination entre les établissements de santé et le secteur médico-social.

Cette agence constituée en groupement d'intérêt public pour dix années reconductibles pourrait donc, à la fin de son mandat, confier ses missions à la Haute Autorité de santé."

(rapport BUR, page 29)

Il faut d'emblée reconnaître à la HAS son antériorité sur l'ANESM en matière de conception et de mise en oeuvre de dispositifs d'évaluation ainsi qu'en matière d'élaboration de référentiels de bonnes pratiques. En effet, cette institution est elle-même l'héritière de l'Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation en santé (ANAES) qui, sur la base des ordonnances Juppé de 1996, a commencé à mettre en oeuvre les outils du new public management dans le champ des institutions sanitaires (COM, évaluation). La compétence technique et méthodologique de cette Agence n'est pas en cause, même si celle de l'ANESM ne l'est pas davantage puisqu'elle a bénéficié de transferts de compétences importants de la HAS et a noué avec elle, par le moyen de conventions ou encore de groupes de travail communs sur des thèmes partagés, des liens privilégiés.

Ce qu'il faut toutefois relever, c'est que la logique à l'oeuvre, si les voeux de monsieur BUR étaient exaucés, conduirait à une dissolution des spécificités du secteur social et médico-social dans l'océan du monde sanitaire. Car les dispositifs d'évaluation interne/externe en vigueur dans les deux secteurs, s'ils reposent évidemment sur une philosophie commune (renforcer le contrôle du principal sur l'agent grâce à une contractualisation mais sans prendre en charge les coûts d'agence), relèvent de méthodologies différentes justifiées par des contextes différents : nombre des équipements à évaluer, répartition sur le territoire, variété des cultures professionnelles mais aussi - et c'est bien là le fond du sujet - différence fondamentale de nature des activités.

Or voilà le risque que fait courir l'évolution actuelle des politiques sociales : croire (ou faire semblant de croire) qu'opérer un patient de l'appendicite ou accompagner une personne handicapée adulte pendant vingt ans, c'est la même chose. Pourtant, il est un fait que ce n'est pas la même chose. Ce qui est en jeu avec l'absorption de l'ANESM par la HAS, c'est en fait la disparition de la méthodologie d'évaluation sociale et médico-sociale dans laquelle les recommandations de bonnes pratiques ne constituent pas un référentiel obligatoire dans sa totalité. C'est également, d'un point de vue culturel vu les rapports de proportion entre le monde sanitaire et le monde médico-social, le risque d'une régression vers le tout-clinique et la réalisation d'un bond de trente ans en arrière pour retourner de la CIF à la théorie de WOOD. C'est, sur un mode quasiment kafkaïen, dire qu'un CHU et un CHRS, c'est pareil.

Mais au-delà de la critique que nous formulons, ce qui apparaît justfie bien a posteriori ce que nous partagions depuis plusieurs années avec nos étudiants à propos de l'évaluation médico-sociale : il ne serait pas surprenant que vienne un temps où, compte tenu de ce que sont la complexité et le particularisme méthodologiques du cahier des charges règlementaire, les pouvoirs publics proposeront une approche rationalisée, plus simple d'emploi - au moins pour les évaluateurs eux-mêmes qui se satisferont mieux d'une méthodologie d'audit externe - et plus proche d'un audit de conformité. A cet égard, l'actuel projet de circulaire de la DGCS sur l'évaluation de la qualité dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux paraît assez éclairant (voir notamment l'annexe sur le cahier des charges de l'évaluation externe qui, au point 3, 11°, fait de cette évaluation un audit de conformité aux prescriptions légales et règlementaires ainsi qu'aux recommandations de l'ANESM).

La privatisation de l'ANAP

"Les missions de cette agence, qui est également un groupement d'intérêt public, pourraient être tout à fait remplies par un organisme de droit privé, à l'échéance de cette agence.

Il semble cohérent à votre Rapporteur que les missions d'aide à l'optimisation et à l'efficience des établissements de santé qui à terme génèrent des gains de productivité puissent en effet être assumées financièrement par ces établissements."

(rapport BUR, page 29)

L'ANAP a été créée pour développer des standards de bonne gestion et construire, à l'intention des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), des outils destinés à renforcer, dans le dispositif issu de la théorie de l'agence, le contrôle du principal sur l'agent. La proposition de monsieur BUR présente, de ce point de vue, une cohérence totale avec ce qui a déjà été entrepris, à savoir une résolution du problème d'agence mais sans prise en compte des coûts d'agence puisque sa proposition vise tout simplement à les faire supporter par les budgets d'exploitation.

Heureux homme qui voit ses souhaits exaucés et même anticipés puisqu'au jour et à l'heure de la publication de ce post, si l'ANAP n'a encore publié aucun indicateur de pilotage destiné à la gestion des ESSMS (vérifier sur son site Internet, rubrique "publications & outils"), certains de ses agents - c'est bien ainsi que l'on désigne les professionnels exerçant dans les institutions publiques ? - monnaient déjà à titre personnel le travail de l'Agence en animant des formations prospectives dont les acteurs du secteur social et médico-social, comme toujours, seront friands. Ainsi en atteste ce programme de formation qui propose une heure d'une présentation intitulée : "Les indicateurs de pilotage : un outil partagé pour le dialogue de gestion et le management des structures" et qui sera assurée par le responsable des projets médico-sociaux de l'Agence. Venez nombreux ! Et n'oubliez pas que, depuis l'introduction de l'article L. 1411-1 du Code de la santé publique par la loi sur la politique de santé publique, l'action sociale et médico-sociale institutionnelle relève d'une politique publique dont la responsabilité incombe en premier lieu à l'Etat.

Au final, le dispositif de l'ANAP, si les préconisations de monsieur BUR étaient suivies d'effet, aurait eu pour vertu essentielle de constituer un think-tank de premier ordre qui, dès sa privatisation, trustera avc une facilité déconcertante le marché du conseil en gestion des ESSMS. Bien joué.

Par olivier.poinsot le 15/09/11

Au JO du 15 septembre 2011 a été publiée la circulaire du 14 septembre 2011 relative au cadre juridique applicable à l'installation de caméras de vidéoprotection sur la voie publique et dans des lieux ou établissements ouverts au public, d'une part, et dans des lieux non ouverts au public, d'autre part.

Faisant la synthèse de l'état du droit applicable en matière de vidéosurveillance, cette circulaire identifie les circonstances dans lesquelles la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) doit être saisie, préalablement à la mise en oeuvre du dispositif, outre la procédure de demande d'autorisation préfectorale.

Ces éléments retiendront l'intérêt des responsables des établissements de santé et des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) dans lesquels un dispositif de vidéosurveillance est installé ou en voie de l'être.

Par olivier.poinsot le 06/09/11

La Documentation française a mis en ligne un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) daté de février 2011 qui s'intitule "Conversions des structures hospitalières en structures médico-sociales" .

Ce rapport souligne la pertinence d'une recomposition d'une partie de l'offre hospitalière par conversion en établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) pour personnes âgées.

Par ailleurs, il constate que la situation actuelle ne traduit pas un engagement fort dans cette direction.

Partant, il formule quelques seize recommandations sur les quatre thèmes suivants :

1°) améliorer la connaissance des conversions :

diffuser une méthodologie d'évaluation des inadéquations (1)

organiser la traçabilité et l'évaluation des conversions au niveau régional et national (2)

dresser un bilan de la réforme des USLD, élargi au niveau de médicalisation des EHPAD (3, 4)

2°) utiliser pleinement les outils mis en place par la loi HPST :

- bien exploiter la commission de coordination pour la prise en charge et l'accompagnement médicosocial pour faciliter le dialogue avec les conseils généraux (9)

- conforter la place des délégués territoriaux au sein des ARS (10)

- garantir que les appels d'offre à projets médicosociaux seront ouverts aux conversions hospitalières (11)

3°) définir une stratégie de conversion et faciliter sa mise en oeuvre :

- élaborer par les acteurs centraux une stratégie de conversion formalisée par le comité national de pilotage (12)

- engager les conversions lorsque des conditions techniques de faisabilité sont remplies (13)

- laisser aux ARS uneautonomie suffisante dans le pilotage (14)

- décentraliser une partie des décisions de fongibilité (15)

- demander à l'ANAP de fabriquer des référentiels et outils méthodologiques nécessaires (16)

- orienter la politique d'investissement de la CNSA dans le sens d'une incitation aux conversions (6)

4°) optimiser la gestion des projets :

- prévoir une coupe médicale avant toute conversion (5)

- délivrer une information personnalisée aux usagers concernés par ces changements (7)

- étudier le rapprochement des filières de formation et de carrière des directeurs d'hôpitaux et d'établissements médico-sociaux (8)

Ces éléments de prospective intéresseront les acteurs sanitaires et médico-sociaux de la réponse aux besoins des personnes âgées et pourraient bien permettre d'anticiper les décisions futures des Agences régionales de santé (ARS) en matière de planification et d'autorisation des équipements.

Par olivier.poinsot le 29/08/11

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 187) a été publiée l'instruction DGOS/PF2 n° 2011-211 du 6 juin 2011 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l'établissement de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

Cette instruction, qui abroge l'instruction DGOS/PF n° 2010-192 du 9 juin 2010, fait suite à l'entrée en vigueur du dispositif juridique des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dispensés par les établissements de santé (articles L. 6144-1, L. 6161-2 et D. 6111-23 du Code de la santé publique, décret n° 2009-1763 du 30 décembre 2009, arrêté du 28 décembre 2011).

S'agissant de la définition de ces indicateurs, voir sur ce blog : "ETABLISSEMENTS DE SANTE : indicateurs de qualité et de sécurité des soins"

Si cette instruction rappelle de manière synthétique l'état du dispositif, son intérêt majeur réside dans ses annexes qui comprennent une description opérationnelle de mise à la disposition du public des résultats des indicateurs, un modèle de données de comparaison des résultats des indicateurs à mettre à la disposition du public par l'établissement de santé et, enfin, les fiches descriptives des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

La publication des résultats de ces indicateurs pour chaque établissement de santé est assurée sur le site Internet suivant : www.platines.sante.gouv.fr

Par olivier.poinsot le 29/08/11

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 184) a été publiée l'instruction DGOS/RH3/DGT/CT1/DGS/R1 n° 2011-194 du 25 mai 2011 relative à la mise en oeuvre des examens prévus à l'article R. 4626-23 du Code du travail pour l'embauche, au sein des établissements de santé, de candidates en état de grossesse ou susceptibles de l'être.

Par cette circulaire relative aux établissements sanitaires et médico-sociaux publics, il est rappelé aux médecins du travail qu'il leur appartient de faire procéder aux examens prévus, pour la visite d'embauche, par le droit du travail (épreuve cutanée à la tuberculine, radiographie pulmonaire) sans que, pour autant, l'employeur soit en mesure d'avoir connaissance de l'état de grossesse d'un futur agent.

Ce rappel fait suite à une saisine du Ministère de la santé par la Haute autorité de lutte contre les discrimination et pour l'égalité (HALDE).