Par olivier.poinsot le 28/07/16

Au JO du 28 juillet 2016 a été publié le décret n° 2016-1025 du 26 juillet 2016 relatif à la coordination des actions des Agences régionales de santé (ARS) et des organismes d'assurance maladie.

 

 

Ce décret, pris pour l'application des articles 158 et 162 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé ("loi MSS"), décrit l'organisation des relations entre les ARS et les organismes locaux d'assurance maladie en ce qui concerne le projet régional de santé (PRS) et le plan pluriannuel régional de gestion du risque et d'efficience du système de soins (PPRGR). Ces relations se nouent grâce à la création d'une instance ad hoc, la Commission régionale de coordination des actions de l'agence régionale de santé et de l'assurance maladie ; elle prend aussi la forme d'un conventionnement spécifique.

1. La Commission régionale de coordination des actions de l'ARS et de l'assurance maladie

Les missions de cette Commission sont les suivantes :

- organiser la participation des organismes d'assurance maladie à l'élaboration et à la mise en œuvre du PRS et du PPRGR ;

- élaborer les conventions conclues avec l'assurance maladie au titre de la mise en oeuvre de la planification, assurer leur suivi et leur évaluation ;

- élaborer les conventions conclues dans le cadre du contrat national conclu avec l'Union nationale des Caisses d'assurance maladie (UNCAM) et intitulé "plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins", assurer leur suivi et leur évaluation ;

- veiller à la coordination des conventions conclues localement avec les actions prévues dans le cadre des conventions d'objectifs et de gestion (COG) signées entre l'autorité compétente de l'Etat et les organismes d'assurance maladie ;

- donner un avis sur le projet de plan pluriannuel régional de gestion du risque et d'efficience du système de soins (PPRGR) ;

- donner un avis sur le projet de plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins ;

- élaborer et définir les modalités de mise en œuvre des actions complémentaires spécifiques conventionnelles ;

- donner un avis sur le ou les projets de conventions à signer par e directeur général de l'ARS avec les organismes d'assurance maladie complémentaires.

La Commission de coordination des actions de l'ARS et de l'assurance maladie est présidée par le directeur général de l'ARS. Elle se réunit en formation plénière ou restreinte.

La formation plénière comprend, outre le Président de la Commission, le directeur d'organisme, représentant, au niveau régional, chaque régime d'assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l'UNCAM ainsi que les directeurs des organismes d'assurance maladie du ressort de la région.

La formation restreinte comprend, outre le Président de la Commission, le directeur d'organisme, représentant, au niveau régional, chaque régime d'assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l'UNCAM et, en fonction de l'ordre du jour, un ou plusieurs directeurs des organismes d'assurance maladie du ressort de la région concernés.

Un représentant des organismes complémentaires d'assurance maladie désigné par l'UNCAM participe aux travaux de la Commission lorsqu'elle examine les questions relatives au conventionnement avec ces organismes.

2. Le conventionnement de l'ARS avec l'assurance maladie

Les caisses d'assurance maladie sont appelées à participer à la définition et à la mise en œuvre du PRS ainsi qu'à se coordonner avec l'ARS pour mettre en oeuvre localement des actions prévues au niveau national par leur COG.

Cette participation et cette coordination sont organisées par une convention conclue entre le directeur général de l'ARS et le représentant de chacun des régimes d'assurance maladie de la région. Cette convention détermine, dans le respect de leurs compétences respectives, leurs modalités de collaboration dans les domaines suivants :

- la prévention et la promotion de la santé ;

- l'offre sanitaire et médico-sociale ;

- l'accès à la santé ;

- la mise en œuvre des parcours de santé ;

- la mise en œuvre d'expérimentations régionales d'organisation et de financement ;

- la participation et les contributions respectives de l'ARS et des caisses pour l'analyse des données et des dépenses régionales de santé et le suivi des actions conduites ;

- l'éventuelle participation des régimes de l'assurance maladie aux actions de veille et sécurité sanitaire de l'Agence ;

- les modalités d'information réciproque concernant l'accès aux droits des populations ;

- les modalités d'information réciproque relatives aux missions d'inspection et de contrôle.

La convention, d'une durée de cinq ans, peut être établie sur la base de clauses types adoptées par le Conseil national de pilotage des ARS, dans le respect des clauses du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) de l'ARS et des COG des caisses. Les difficultés d'exécution de la convention sont arbitrées par ce Conseil national de pilotage.

3. Le plan pluriannuel régional de gestion du risque et d'efficience du système de soins (PPRGR)

il revient au directeur général de l'ARS de préparer, d'arrêter après avis de la Commission, de mettre en œuvre et d'évaluer le plan pluriannuel régional de gestion du risque et d'efficience du système de soins (PPRGR). La durée de ce plan est de deux ans ; lplan peut faire l'objet d'une révision par avenants arrêtés dans les mêmes conditions.

Le PPRGR décline les programmes nationaux de gestion du risque et d'efficience du système de soins établis par le Comité national de la gestion du risque et de l'efficience du système de soins (CNGR), conformément aux objectifs définis par le plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins (PNGR). Il en précise les conditions de mise en œuvre, en respectant les objectifs fixés à chaque agence dans son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Le PNGR est décliné dans chaque PPRGR, en ce qui concerne la pertinence des soins, par le plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins. Les ARS reçoivent commuication du PNGR par le Conseil national de pilotage des ARS, en vue de son intégration dans leur PPRGR, étant précisé que le PNGR peut prévoir des actions régionales complémentaires spécifiques dont il définit alors les modalités de mise en œuvre.

S'il existe des  actions de gestion du risque et d'efficience du système de soins qui ne sont pas inscrites au PNGR, alors le directeur général de l'ARS doit en être informé par le représentant désigné par le directeur général de l'UNCAM.

Le PPRGR est mis en œuvre dans le respect des COG conclues et de la convention d'objectifs et de gestion à caractère pluriannuel de la Mutualité sociale agricole (MSA) qui déterminent les règles d'affectation des moyens nécessaires. Ces conventions prennent en compte les objectifs du PNGR.

Le CNGR, lorsqu'il est saisi soit par un de ses membres soit par un directeur général d'agence régionale de santé, examine les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre des PPRGR.

Enfin, les engagements d'un ou plusieurs organismes d'assurance maladie complémentaires définis dans le cadre du PPRGR ainsi que les engagements en matière de mise en œuvre du PRS peuvent faire l'objet d'une ou plusieurs conventions, signées avec le directeur général de l'ARS, après avis de la Commission régionale de coordination des actions de l'ARS et de l'assurance maladie.

Par olivier.poinsot le 25/08/15

Au JO du 22 août 2015 (p. 14788) a été publié le décret n° 2015-1042 du 20 août 2015 fixant les dispositions applicables pour la détermination des tarifs de soins et d'hébergement mentionnés à l'article L. 174-20 du code de la sécurité sociale.

 

 

 

Ce décret détermine les conditions d'application de l'article L. 174-20 du Code de la sécurité sociale qui prévoit la possibilité pour les établissements de santé, pour les soins programmés ne relevant pas d'une mission de service public, de déterminer les tarifs de soins et d'hébergement facturés aux patients non couverts par un régime d'assurance maladie, à l'exception des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat (AME) et des soins urgents et des patients relevant d'une législation de sécurité sociale coordonnée avec la législation française.

Désormais, les établissements de soins concernés devront fournir au patient un devis préalablement à la réalisation des soins hospitaliers et une facture lorsque ces soins ont été réalisés.

Par olivier.poinsot le 19/05/15

Par un arrêt du 21 avril 2015, la Cour administrative d'appel de Nantes a dit pour droit que l'interruption de la prise en charge assurée par un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) géré par un centre communal d'action sociale (CCAS) n'est pas nécessairement génératrice d'un préjudice direct et certain justifiant l'indemnisation de l'usager.

 

 

Une personne suivie par un SSIAD géré par un CCAS refuse de s'équiper d'un lit médicalisé. Par ailleurs, elle souhaite n'être suivie que par certains agents du SSIAD qu'elle désigne nommément. Ces deux intentions, sans doute jugées contraires au bon fonctionnement du service, conduisent en 2004 le vice-président du CCAS à décider la fin de la prise en charge de l'usager. Cette décision est annulée par le Tribunal administratif en 2006, au motif qu'elle n'est pas conforme aux prévisions du règlement de fonctionnement du service. En 2009, l'ancien usager sollicite le bénéfice d'une nouvelle prise en charge par le SSIAD et, dans le même temps, présente une demande indemnitaire visant à réparer le préjudie subi du fait de l'interruption de son suivi. Entretemps, il a bénéficié de soins dispensés par une aide à domicile. Confronté à nouveau à un refus, il saisit le Tribunal administratif qui commet un expert pour évaluer la réparation du dommage ; en lecture du rapport d'expertise, le Tribunal condamne le CCAS à verser à l'intéressé une somme importante (18 836 €) qui correspond à la rétribution de l'aide à domicile depuis l'interruption de la prise en charge par le SSIAD. L'établissement public communal interjette appel.

La Cour constate que l'intervention de l'aide à domicile consistait en des soins de nursing qui étaient susceptibles d'être assurés par d'autres opérateurs médico-sociaux que l'ancien usager n'a pourtant pas sollicités. Par ailleurs, elle relève qu'à aucun moment l'intéressé n'a sollicité le bénéfice de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) à laquelle il avait pourtant droit et qui pouvait solvabiliser tout ou partie desdits soins. Pour ces deux raisons, elle juge que le préjudice allégué par l'ancien usager ne présente pas de caractère direct et certain et rejette sa demande d'indemnistation.

CAA Nantes, 21 avril 2014, Mme A... D... c/ CCAS de Caen, n° 13NT01666

 

Par olivier.poinsot le 23/03/15

Par un arrêt du 3 mars 2015, la Cour administrative d'appel de Marseille a dit pour droit que la dotation soins perçue par un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) privé ne peut donner lieu à déduction de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) dans la mesure où, nonobstant la conclusion d'une convention pluriannuelle tripartite (CPT), elle demeure non imposable par nature. Dès lors, l'organisme gestionnaire ne peut intégrer cette dotation soins dans le calcul du coefficient de déduction qui s'applique en cas de pluralité d'opérations taxables dont certaines sont soumises et d'autres non.

 

Un EHPAD privé intègre, pour le calcul du coefficient de réduction de la TVA auquel il est assujetti, le montant de la dotation soins, au motif que cette somme serait une subvention au sens du droit fiscal parce qu'elle aurait été fixée par la convention pluriannuelle tripartite (CPT).

A la suite d'un contrôle fiscal, un redressement est opéré car l'Administration considère que la dotations soins de cet EHPAD ne pouvait entrer en compte dans le calcul du coefficient de réduction de la TVA. L'organisme gestionnaire saisit le Tribunal administratif d'une demande en décharge mais est débouté. Il interjette alors appel.

L'appelant soutient que les sommes perçues au titre des prestations de soins dispensées à ses résidents ne correspondaient pas au forfait annuel global de soins visé à l'article L. 174-7 du Code de la sécurité sociale mais lui ont été versées en application des articles L. 313-1 à L. 313-12 du Code l'action sociale et des familles (CASF) dans la mesure où il avait signé une convention tripartite avec le Président du Conseil général et l'Etat. Il en déduit que ces sommes, dans la mesure où elles avaient le caractère de subventions, étaient hors du champ de la TVA et étaient dès lors sans incidence sur ses droits à déduction.

La Cour administrative d'appel rejette le moyen. En effet, au visa de l'article 261, 4, 1° ter du Code général des impôts dans sa rédaction applicable à l'époque des faits, il convient de considérer que les soins médicaux dispensés dans les EHPAD sont pris en charge par l'assurance maladie sous la forme une dotation globale annuelle. Par ailleurs, si l'article L. 313-12 du CASF prévoit la conclusion d'une CPT, il ne modifie pas les modalités de prise en charge par l'assurance maladie des prestations de soins fournies aux résidents. Enfin, la Cour relève que l'organisme gestionnaire n'apporte aucun élément de nature à démontrer que la CPT invoquée comporte des clauses spécifiques de financement prévoyant une rémunération de son activité de soins dans des conditions différentes de celles prévues par les dispositions législatives et réglementaires en vigueur. Elle confirme donc le jugement entrepris et déboute l'appelant.

Cet arrêt s'inscrit dans la lignée d'une décision rendue par la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) sur une question préjudicielle présentée par la Cour administrative d'appel de Versailles à propos de la nature des produits de la tarification afférents à la section soins des EHPAD. Pour le juge de Bruxelles, les produits de la tarification constituent bien la contrepartie des prestations de soins dispensées aux résidents et, comme telle, assujettie à la TVA.

CAA Marseille, 7ème Ch., 3 mars 2015, SA Les Jardins de Thalassa, n° 13MA00519

Par olivier.poinsot le 07/08/14

Au JO du 18 juillet 2014 a été publié un arrêté du 10 juillet 2014 fixant les montants plafonds des forfaits journaliers mentionnés à l'article R. 314-207, au 1° de l'article D. 313-17 et à l'article D. 313-20 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

 

Le plafond du forfait journalier soin des EHPA d'une capacité insuffisante pour être conventionnés est fixé à 12,95 €. Celui applicable aux accueils de jour autonomes, c'est-à-dire non adossés à un EHPA, s'élève à 36,11 €.

Le plafond du forfait de transport des EHPAD et USLD conventionnés est de 11,62 €. Celui applicable aux accueils de jour autonomes est égal à 14,14 €.

 

 

 

Par olivier.poinsot le 29/01/14

Les ESSMS assurant une activité de soins (ex. : FAM, SAMSAH, MAS, EHPAD) sont portés à sélectionner un pharmacien unique pour assurer la fourniture et/ou le conditionnement en piluliers des médicaments utiles aux usagers. Or cette pratique expose le pharmacien à un risque disciplinaire significatif dès lors qu'une telle pratique peut constituer une violation du principe de libre choix du pharmacien.

Sur la plainte de confrères non retenus par un EHPAD, un pharmacien d'officine a fait l'objet d'une suspension disciplinaire de trois semaines pour avoir fourni cet établissement en médicaments préalablement déconditionnés et reconditionnés en blisters. Le Conseil de l'Ordre lui a notamment reproché de ne pas avoir veillé à ce que l'établissement respecte, pour chaque résident, le principe du libre choix du pharmacien. En effet, les articles L. 1110-8 et R. 4235-21 du Code de la santé publique font obligation aux pharmaciens de veiller au respect de ce principe. En l'espèce, les résidents avaient été préalablement informés du recours à une pharmacien fournisseur unique, l'établissement leur ayant fait savoir que ceux d'entre eux qui ne consentiraient pas à cette pratique devraient désormais faire leur affaire personnelle de l'acquisition de leurs médicaments. La juridiction ordinale, considérant qu'en un tel cas le recueil exprès du consentement de chaque résident s'imposait, a jugé qu' "eu égard aux conditions dans lesquelles ce nouveau mode de dispensation des médicaments a été, en définitive, imposé à des patients âgés, en situation de faiblesse et/ou de dépendance, le grief tiré de l'atteinte au libre choix de pharmacien est établi".

Par olivier.poinsot le 29/08/11

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 187) a été publiée l'instruction DGOS/PF2 n° 2011-211 du 6 juin 2011 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l'établissement de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

Cette instruction, qui abroge l'instruction DGOS/PF n° 2010-192 du 9 juin 2010, fait suite à l'entrée en vigueur du dispositif juridique des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dispensés par les établissements de santé (articles L. 6144-1, L. 6161-2 et D. 6111-23 du Code de la santé publique, décret n° 2009-1763 du 30 décembre 2009, arrêté du 28 décembre 2011).

S'agissant de la définition de ces indicateurs, voir sur ce blog : "ETABLISSEMENTS DE SANTE : indicateurs de qualité et de sécurité des soins"

Si cette instruction rappelle de manière synthétique l'état du dispositif, son intérêt majeur réside dans ses annexes qui comprennent une description opérationnelle de mise à la disposition du public des résultats des indicateurs, un modèle de données de comparaison des résultats des indicateurs à mettre à la disposition du public par l'établissement de santé et, enfin, les fiches descriptives des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

La publication des résultats de ces indicateurs pour chaque établissement de santé est assurée sur le site Internet suivant : www.platines.sante.gouv.fr

Par olivier.poinsot le 29/08/11

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 182) a été publiée l'instruction DGOS/R2 n° 2011-192 du 20 avril 2011 relative à la permanence des soins en médecine ambulatoire (PDSA).

Cette instruction décrit le rôle que doivent jouer les Agences régionales de santé (ARS) dans le pilotage du dispositif de la PDSA et alloue à chacune d'elles une enveloppe destinée au paiement de la rémunération forfaitaire des médecins participants.

Par olivier.poinsot le 08/06/11

Au JO du 8 juin 2011 a été publié un arrêté du 25 mai 2011 fixant les valeurs du point des tarifs plafonds applicables aux établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles ayant conclu la convention pluriannuelle prévue au I de l'article L. 313-12 du même code.

Le texte actualise la valeur du point servant à valoriser le calcul du tarif plafond à la place afférent aux soins qui prend en compte, avec une pondération, le montant du groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP) et du PATHOS moyen pondéré (PMP), ce disposoitif de plafonnement étant issu d'un arrêté du 26 février 2009.

Désormais, les valeurs à prendre en compte pour le calcul de ce plafond sont les suivantes :

- établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ayant opté pour le tarif global et ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) : 12,44 euros ;

- EHPAD ayant opté pour le tarif global et disposant d'une PUI : 13,10 euros ;

- EHPAD ayant opté pour le tarif partiel et ne disposant pas d'une PUI : 9,55 euros ;

- EHPAD ayant opté pour le tarif partiel et disposant d'une PUI : 10,10 euros.

Par olivier.poinsot le 18/05/11

Au BO Santé n° 2011/4 du 15 mai 2011 (p. 244) a été publiée la circulaire DSS/MCGR n° 2011-96 du 11 mars 2011 relative à la mise en place du suivi du déploiement des contrats de coordination des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD.

Cette circulaire demande aux Agences régionales de santé (ARS) de diffuser auprès des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) un document de communication relatif aux contrats de coordination devant être signés par les professionnels de santé libéraux et de suivre le déploiement de ces contrats.

La lecture de ces instructions donne une impression de "course à l'échalotte", l'autorité sanitaire voulant rendre effectif le dispositif au plus tôt alors même que les textes règlementaires de référence, le décret n° 2010-1731 du 30 décembre 2010 et l'arrêté du 30 décembre 2010 fixant les modèles de contrats types, font actuellement l'objet de plusieurs recours pour excès de pouvoir devant le Conseil d'Etat (dont un à la requête de l'Ordre national des médecins), notamment en raison du fait qu'ils portent atteinte au principe de la liberté de choix du praticien.

Le dispositif nouveau a été introduit par une modification de l'article D. 311, III du Code de l'action sociale et des familles (CASF) relatif au contenu du contrat de séjour. Le décret du 30 décembre 2010 a ainsi prévu qu'est opposable au résidant, signataire du contrat de séjour, une liste de praticiens préalablement conventionnés avec l'EHPAD. Il s'agit là d'une disposition règlementaire d'application de l'article L. 314-12 du CASF en vertu duquel le contrat conclu entre le praticien et l'EHPAD peut porter sur des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement direct par l'établissement.

Autre point d'achoppement : le rôle que les pouvoirs publics voudraient voir joué par le médecin cooordonnateur, rôle qui serait quasiment hiérarchique sur les autres professionnels de santé et notamment sur les médecins ; le médecin coordonnateur pourrait alors devenir l'agent des intérêts de la sécurité sociale. Or les règles déontologiques applicables interdisent par hypothèse toute subordination technique du praticien dans l'exercice de son art.

L'Administration centrale ne s'y est pas trompée, qui a identifié dans la circulaire la sensibilité du sujet en indiquant aux ARS : "Compte tenu de la très grande sensibilité des représentants des EHPAD et des professionnels de santé libéraux, ainsi que des ordres vis-à-vis de ce sujet, il vous est demandé la plus grande précaution dans votre communication. Il est fortement conseillé de vous en tenir strictement aux contrats de coordination, sans évoquer des problématiques connexes polémiques (rémunération ou option tarifaire notamment)" et qui a cru bon de préparer un argumentaire afin de nier l'atteinte à la liberté de choix.

En annexe à la circulaire figure un support de communication destiné aux EHPAD et aux praticiens.