Par olivier.poinsot le 24/08/16

Par un arrêt du 26 mai 2016, la Cour de cassation a dit pour droit que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ne sauraient être considérés comme exerçant des activités d'aide à domicile.

 

 

Un SSIAD fait l'objet d'un contrôle de ses cotisations sociales par l'URSSAF. Le contrôle révèle que les rémunérations versées aux aides soignants intervenant au bénéfice de personnes âgées n'a pas fait l'objet des cotisations dues. En effet, il se trouve que le service employeur considère pouvoir bénéficier de l'exonération de cotisations prévue à l'article L. 241-10, III du Code de la sécurité sociale au profit des employeurs d'aides à domicile. Le contrôle URSSAF se conclut par un redressement que l'employeur conteste.

Le recours du SSIAD devant la Commission de recours amiable (CRA) ayant été rejeté, l'employeur saisit le Tribunal des affaires de sécurité sociales (TASS) et obtient gain de cause. L'URSSAF interjette appel ; le jugement du TASS est réformé et l'employeur débouté. Le SSIAD se pourvoit en cassation.

Indépendamment d'un moyen spécifique du droit de la sécurité sociale - qui concerne la notion d'autorité de la chose décidée par la CRA - le SSIAD invoque les arguments suivants pour justifier le bénéficer des exonérations de cotisations sociales concernant les salaires des aides soignants :

- les aides soignants accomplissent des soins de base et non des soins infirmiers techniques. Ces soins de base ne sont ni des "soins relevant d'actes médicaux" au sens de l'article D. 7231-1, 9° du Code du travail (dans son ancienne rédaction) ni des "soins" au sens du 11° du même article ;

- dans cette mesure, les SSIAD interviennent en partie comme services prestataires intervenant à la demande de clients, pour assister ces derniers dans les tâches de leur vie quotidienne, ménagère ou administrative, et ne sont pas seulement un service de soins intervenant dans le cadre de prescriptions médicales prises en charge au titre de l'assurance maladie ;

- services médico-sociaux autorisés, les SSIAD bénéficient d'une habilitation à l'aide sociale en vertu de l'article L. 313-6, alinéa 3 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) et cette habilitation traduit l'existence d'une activité non réductible à la seule dispensation de soins médicaux ;

- le fait que les soins de base et relationnels dispensés aux usagers du SSIAD par les aides soignants employés soient prescrits par ordonnance médicale, pour permettre leur remboursement par l'assurance maladie, n'a pas pour effet de changer leur nature et de faire d'eux des soins techniques exclusifs de la notion d'aide à domicile, les actes accomplis ne pouvant s'analyser en soins médicaux.

Mais la 2ème Chambre civile de la Cour de cassation rejette ces arguments pour les deux raisons suivantes. D'abord, elle considère que les soins infirmiers à domicile ne revêtent pas le caractère de tâches d'aide à domicile au sens du I de l'article L. 241-10 du Code de la sécurité sociale, de sorte que la rémunération de ceux qui les dispensent n'ouvre pas droit à exonération. Ensuite, elle confirme l'arrêt d'appel en ce que les SSIAD ne sont pas des services prestataires intervenant à la demande de clients, personnes âgées ou handicapées, pour assister ces derniers dans les tâches de leur vie quotidienne, ménagères ou administratives ; ce sont bien des services de soins intervenant sur prescriptions médicales prises en charge par l'assurance maladie. Le pourvoi est donc rejeté et le SSIAD condamné aux dépens.

 

Cass., Civ. 2, 26 mai 2016, Association ASMAD c/ URSSAF de l'Indre, n° 15-16193

Par olivier.poinsot le 02/07/16

Au JO du 2 juillet 2016 a été publié un arrêté du 24 juin 2016 portant reconnaissance de correspondance partielle entre le référentiel de certification de services Qualicert RE/SSD/01 pour les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) de la société générale de surveillance (SGS) et le cahier des charges pour la réalisation des évaluations externes prévu à l'annexe 3-10 au Code de l'action sociale et des familles (CASF).

 

Cet arrêté propre aux SSIAD traite de l'incidence de la certification "Qualicert SSIAD" proposée par le certificateur SGS sur leur évaluation externe au sens des l'articles L. 312-8, alinéa 7 et D. 312-206 du CASF.

L'important réside dans le tableau annexé à cet arrêté, qui établit, item par item, le niveau de correspondance - totale ou partielle - de la certification concernée avec le référentiel de l'évaluation externe figurant à l'annexe 3-10 du CASF.

 

Par olivier.poinsot le 08/03/16

Sur le site gouvernemental dédidé a été mise en ligne le 26 février 2016 l'instruction conjointe n° DGCS/SD3A/CNSA/2016/33 du 8 février 2016 relative à la mise en œuvre de l’expérimentation des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD) prévue à l’article 49 de la loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement (dite "loi ASV").

 

 

Cette circulaire vient commenter le dispositif expérimental des SPASAD intégrés institué par l'article 49 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 et détaillé par un arrêté du 30 décembre 2015. Pour mémoire, l’expérimentation de ces SPASAD doit permettre d'éprouver une organisation et un fonctionnement intégrés par une mutualisation des organisations et des outils au sein de ces structures et, au-delà, une intégration des prestations au bénéfice de la qualité de l’accompagnement global de la personne, de la promotion de la bientraitance et du développement de la prévention de la perte d’autonomie. La terminologie peut surprendre dans la mesure où, par ypothèse, tout SPASAD procède d'une intégration, en son sein, d'interventions d'aide et de soins à domicile ; de ce point de vue, l'expression "SPASAD intégré" relève du plénoasme.

Concrètement, il s'agit de donner aux interventions de soins et d'aide à domicile des supports communs : accueil et information du public coordination de tous les professionnels des deux champs par l’infirmier coordonnateur du service. Peuvent être admis à prendre part à cette exprimentation :

- les SPASAD existants ou en cours de constitution ;

-  les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) qui décident de constituer un groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) ou qui décident d’exercer leurs missions dans le cadre d’une convention ;

-  les SSIAD et/ou SAAD et un SPASAD qui décident d’exercer leurs missions dans le cadre d’une autorisation commune, d’un GCSMS ou d’une convention.

La circulaire vise à préciser le rôle des Agences régionales de santé (ARS) dans les différentes étapes de l’expérimentation :

- préparation avec les Conseils départementaux d’un appel à candidature précisant notamment l’autorité réceptionnant les dossiers,

- instruction des dossiers des services candidats à l’expérimentation avec les conseils départementaux,

conclusion d’un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) avec les services éligibles à l’expérimentation et le Conseil départemental,

- pilotage et évaluation de l’expérimentation en région.

En annexes figurent les modalités de constitution des SPASAD intégrés, celles de leur enregistrement dans la base FINESS ainsi que le calendrier des expérimentations.

On relèvera que les SPASAD - comme le rappelle d'ailleurs la circulaire - ont été institués par le décret n° 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des SSIAD, des SAAD et des SPASAD, codifié au sein des articles D. 312-1 à D. 312-7-1 du Code de l’action sociale et des familles (CASF) consacrés aux services d'assistance à domicile. l'Administration centrale indique elle-même que "près de 10 ans après leur création, on constate un faible développement de ces structures (94 SPASAD au mois de septembre 2015) et leur répartition inégale sur le territoire alors même qu’ils sont particulièrement adaptés pour favoriser le maintien à domicile dans de bonnes conditions le plus longtemps possible".  Alors que, depuis la loi HPST, la définition de l'offre relève de l'initiative des autorités administratives et non plus des promoteurs, ce constat illustre probablmet le fait que, sur le terrain, ARS et Conseils départementaux n'ont pas mené de politique concertée efficae visant à susciter, par des appels à projets adéquats, le développement de l'offre d'intervention mixte aides/soins à domicile à hauteur des besoins de la population.

Il faut aussi souligner que ce dispositif d'expérimentation ne concerne que des services déjà autorisés et qu'il ne donnera pas lieu à la délivrance de nouvelles autorisations ; il ne s'agira donc ni de reconnaître des structures expérimentales au sens du 12° de l'article L. 312-1, I du CASF, ni de procéder par appel à projet même si la circulaire prévoit un "appel à candidatures local". Le recours au GCSMS n'est nullement obligatoire et il pourra être avantageusement recouru à des conventions de coopération inter-services.

Enfin, l'intervention de la CNSA dans cette expérimntation corrective des insuffisances de l'offre démontre encore, s'il en était besoin, que le pilotage de la planification échappe aux ARS pour relever d'un dispositif centralisé.

Par olivier.poinsot le 04/11/15

Au JO du 17 octobre 2015 (p. 19368) a été publié le décret n° 2015-1293 du 16 octobre 2015 relatif aux modalités dérogatoires d'organisation et de tarification applicables aux services polyvalents d'aide et de soins à domicile dans le cadre de l'expérimentation des projets pilotes destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie.

 

 

Ce décret fixe les modalités d'organisation des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD) dans le cadre de l'expérimentation des projets pilotes destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie : il prévoit la mise en place d'une organisation intégrée coordonnant les soins, les aides et l'accompagnement, où la coordination des interventions et de l'ensemble des personnels est assurée par un infirmier coordonnateur salarié, également en charge de l'élaboration, de l'exécution, du suivi et de l'évaluation du plan individualisé de soins, d'aides et d'accompagnement.

 

La création d'un SPASAD par transformation d'un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) est exonérée de la procédure d'appel à projet et fait l'objet d'une autorisation conjointe du directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) et du président du Conseil départemental pour la durée de l'expérimentation des projets pilotes.

 

A titre dérogatoire, la dotation globale de soins versée au SPASAD par l'assurance maladie est majorée en tant que de besoin d'un montant fixé par l’ARS. La prise en charge du retour à domicile après hospitalisation des personnes âgées par un SPASAD est à la charge de l'assurance maladie pour une période maximale de quinze jours consécutifs à compter de la sortie de l'hôpital, pour un montant maximal de 280 euros.

Par olivier.poinsot le 19/05/15

Par un arrêt du 21 avril 2015, la Cour administrative d'appel de Nantes a dit pour droit que l'interruption de la prise en charge assurée par un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) géré par un centre communal d'action sociale (CCAS) n'est pas nécessairement génératrice d'un préjudice direct et certain justifiant l'indemnisation de l'usager.

 

 

Une personne suivie par un SSIAD géré par un CCAS refuse de s'équiper d'un lit médicalisé. Par ailleurs, elle souhaite n'être suivie que par certains agents du SSIAD qu'elle désigne nommément. Ces deux intentions, sans doute jugées contraires au bon fonctionnement du service, conduisent en 2004 le vice-président du CCAS à décider la fin de la prise en charge de l'usager. Cette décision est annulée par le Tribunal administratif en 2006, au motif qu'elle n'est pas conforme aux prévisions du règlement de fonctionnement du service. En 2009, l'ancien usager sollicite le bénéfice d'une nouvelle prise en charge par le SSIAD et, dans le même temps, présente une demande indemnitaire visant à réparer le préjudie subi du fait de l'interruption de son suivi. Entretemps, il a bénéficié de soins dispensés par une aide à domicile. Confronté à nouveau à un refus, il saisit le Tribunal administratif qui commet un expert pour évaluer la réparation du dommage ; en lecture du rapport d'expertise, le Tribunal condamne le CCAS à verser à l'intéressé une somme importante (18 836 €) qui correspond à la rétribution de l'aide à domicile depuis l'interruption de la prise en charge par le SSIAD. L'établissement public communal interjette appel.

La Cour constate que l'intervention de l'aide à domicile consistait en des soins de nursing qui étaient susceptibles d'être assurés par d'autres opérateurs médico-sociaux que l'ancien usager n'a pourtant pas sollicités. Par ailleurs, elle relève qu'à aucun moment l'intéressé n'a sollicité le bénéfice de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) à laquelle il avait pourtant droit et qui pouvait solvabiliser tout ou partie desdits soins. Pour ces deux raisons, elle juge que le préjudice allégué par l'ancien usager ne présente pas de caractère direct et certain et rejette sa demande d'indemnistation.

CAA Nantes, 21 avril 2014, Mme A... D... c/ CCAS de Caen, n° 13NT01666

 

Par olivier.poinsot le 05/05/15

Sur le site gouvernemental consacré aux circulaires administratives a été mis en ligne, le 1er mai 2015, la circulaire n° DGCS/SD5C/DSS/CNSA/2015/137 du 23 avril 2015 relative aux orientations de l’exercice 2015 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées.

 

Dans le champ du handicap, cette circulaire fait état des priorités reconnues à la poursuite du plan pluriannuel handicap, du plan autisme et du schéma national handicap rare, ainsi qu'à l’accompagnement des personnes en situation complexe. Elle souligne l'obligation, pour les Agences régionales de santé (ARS), de se conformer à lla programmation des places restant à autoriser au titre du plan pluriannuel pour personnes handicapées 2008-2012 : dans les meilleurs délais, les Agences doivent ainsi procéder au lancement des appels à projets ou des extensions non importantes prévues. Elle rappelle l'intérêt des projets innovants pour formuler des réponses aux besoins émergents (accompagnement vers l'emploi, accompagnement de la fin de vie) et promeut les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) pour améliorer les réponses aux besoins des personnes handicapées vieillissantes (PHV).

Dans le champ des personnes âgées, la circulaire donne la priorité au lancement du plan maladies neuro-dégénératives, à la poursuite de la médicalisation, au financement du passage des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) au tarif global, à la poursuite des travaux concernant les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et, enfin, à la promotion des services polyvalents d'aide et de soutien à domicile (SPASAD) comprenant la conclusion de CPOM tripartites.

Les données macroéconomiques prises en compte pour l'évolution des coûts sont de + 0,75 % pour la masse salariale et de + 0 % pour l'inflation. S'agissant de la masse salariale, il faut par ailleurs tenir compte des allègements de cotisations sociales liées à la mise en oeuvre du pacte de responsabilité, ce qui devrait donner in fine un taux de progression global de + 1,4 %.

Par olivier.poinsot le 03/07/11

La Fédération hospitalière de France (FHF) met en ligne sur son site Internet la position commune adoptée par les fédérations d'organismes gestionnaires de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

Cette position, exprimée dans une lettre du 28 juin 2011, unit ADESSA-A DOMICILE, la FEDERATION ADMR, l'AD-PA, l'APF, la CROIX ROUGE FRANCAISE, les FAMILLES RURALES, la FEHAP, la FHF, la FNAAFP/CSF, la FNADEPA, le GIHP NATIONAL, la MUTUALITE FRANCAISE, l'UNA, l'UNASSI, l'UNCCAS et l'UNIOPSS autour du constat de plusieurs insuffisances de la démarche de conception comme du fond de la réforme tarifaire projetée :

- absence de rédaction précise du cahier des charges permettant de prendre en considération des profils des personnes accueillies, des missions, obligations, et des conditions de fonctionnement des SSIAD ;

- manque de fiabilité des résultats produits par l'enquête nationale sur les données relatives aux personnes accueillies et ce, en raison d'insuffisances techniques : impossibilité de saisir des résultats négatifs, absence d'identification propre des temps de passage des aides-soignantes ;

- absence de reconnaissance des places de SSIAD spécifiques notamment handicap, Alzheimer et VIH ;

- absence d'engagement de l'enquête nationale de coûts demandée à plusieurs reprises ;

- absence de communication des résultats de l'étude sur l'utilisation des crédits non reconductibles ;

- absence de communication des données de la base de l'enquête DREES non anonymisée ;

- absence d'insertion, dans le projet de décret, d'une disposition visant à garantir aux services la prise en compte de leur tarif soins historique comme base minimale de tarification ;

- absence d'abondement financier de l'enveloppe nationale de crédits destinés au financement des SSIAD alors que la charge en soins des services ne cesse de croître.

Compte tenu de ces vices qui affectent le dispositif, les signataires sollicitent de l'autorité ministérielle le report de l'entrée en vigueur de la réforme au 1er janvier 2013 ainsi que l'abandon de l'idée du dispositif transitoire.

Par olivier.poinsot le 05/05/11

Sur le site Internet du Premier ministre dédié à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire interministérielle n° DGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011 relative aux orientations de l'exercice 2011 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées (PH) et des personnes âgées (PA).

Tout en soulignant en préambule l'effort consenti à l'égard du secteur social et médico-social (ONDAM médico-social en progression de + 3,8 %) dans une logique de développement de l'offre et donc de la réponse aux besoins, la circulaire retient une évolution de la masse salariale de + 1 % et une inflation nulle. Elle annonce la réalisation d'emblée d'un gel des crédits à hauteur de 0,3 % soit 501,3 millions d'euros dont 100 millions pris au secteur médico-social.

Le développement de l'offre, dans le secteur des PA, passe par le renforcement de l'offre de séjours de répit, la reconnaissance de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) spécialisés, le développement des pôles d'activité et de soins adaptés (PASA) et des unités d'hébergement renforcé (UHR) au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ainsi que par la création d'unités cognitivo-comportementales (UCC). Pour les UHR est préconisée une tarification à la place selon un barème de tarif compris dans la circulaire. Le Plan solidarité grand âge (PSGA) prévoit quant à lui la création de places d'EHPAD, de SSIAD, d'accueil de jour et d'hébergement temporaire. L'Administration centrale insiste sur la nécessité de respecter la logique de convergence tarifaire et invite les Agences régionales de santé (ARS) à la plus grande vigilance, notamment dans le cadre de la négociation des conventions pluriannuelles tripartites. Enfin, en dépit des conclusions défavorables d'un rapport récent de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD non pourvus d'un pharmacie à usage intérieur (PUI), la circulaire annonce la poursuite de l'expérimentation pour deux ans ; elle précise qu'en l'état, le développement du tarif global n'est pas financé. Du point de vue du droit budgétaire, l'Administration centrale annonce avoir renoncé à mettre en oeuvre une réforme de la tarification des EHPAD en 2011.

Dans le secteur des PH, des priorités sont données, pour les adultes, à l'accompagnement des publics confrontés à des publics spécifiques (par les ACT, CAARUD, CSAPA et LHSS) et à l'accompagnement du vieillissement des personnes les plus lourdement handicapées. Pour les enfants, l'objectif retenu concerne le soutien à la scolarisation et au développement de l'autonomie des enfants les plus lourdement handicapés. Des points d'attention sont identifiés sur le financement des frais de transport des FAM et MAS ainsi que sur la mise en oeuvre du schéma national handicaps rares. Au plan financier, partant du constat d'un dépassement de 191 millions d'euros en 2010, l'Administration centrale attire l'attention des ARS sur la nécessité de maîtriser la tarification des ESSMS relevant de prix de journée : représentant près de 60 % des dépenses d'exploitation du secteur, ils peuvent générer des fluctuations de coût en volume en fonction de l'activité réalisée. La chasse à la suractivité et à la sous-estimation de l'activité est donc ouverte.

De manière plus générale et transverse est annoncée la disparition des crédits non reconductibles, ces derniers ne devant plus correspondre qu'au solde résultant des résultats excédentaire des ESSMS. Pour ce qui est du financement de l'évaluation externe, la circulaire préconise l'inscription des dépenses au compte 617 "études & recherches" soit directement si des crédits sont disponibles, soit au moment de l'affectation du résultat excédentaire constaté au compte administratif. Des ordres de grandeur sont ainsi donnés aux ARS : de 7 400 € à 9 400 € pour l'évaluation externe d'un EHPAD, de 5 600 € à 9 200 € pour un ESSMS pour PH. La circulaire se termine par l'énoncé de l'importance d'une utilisation efficiente des systèmes d'information des tarificateurs et de leur partage avec les payeurs, ce qui pourrait laisser augurer un renforcement des contrôles de cohérence.

En annexes à la circulaire sont détaillées ou rappelées les définitions des autorisations d'engagement (AE) et des crédits de paiement (CP), les priorités du secteur PH, les directives de financement des instituts nationaux des jeunes sourds (INJS) et instituts nationaux des jeunes aveugles (INJA), les règles fondamentales de la tarification et les modalités de financement de certains dispositifs spécifiques par des crédits non reconductibles.

Les acteurs su secteur prendront le temps de lire la circulaire de manière détaillée. D'ores et déjà, des observations peuvent être formulées s'agissant :

- de l'insuffisance de la progression des données macro-économiques (masse salariale, inflation) qui laisse augurer de contestations contentieuses qui pourraient se fonder sur la nécessité d'assurer le fonctionnement normal de l'activité ;

- de l'illégalité d'une tarification à la place en UHR, dispositif "labellisé" qui ne justifie aucune dérogation au mécanisme de financement habituel en EHPAD ;

- de la pertinence de consacrer comme priorité le renforcement de la scolarisation en milieu ordinaire et du développement de l'autonomie des enfants lourdement handicapés, pour autant que cette lourdeur constitue à un moment donné une réalité qui rend la démarche d'intégration irréaliste ;

- de l'absence de corrélation entre le prix d'une évaluation externe, la taille de l'entité évaluée et l'importance de la phase préparatoire à la "phase terrain" en fonction du projet d'établissement et du degré de formalisation des processus ;

- du financement, par des crédits non reconductibles, de charges pérennes (cf. annexe 5) telles que la rémunération des professionnels de santé libéraux participant aux réunions de coordination en EHPAD, la gratification des stagiaires, le financement des mises à disposition syndicales prévues par les accords collectifs de travail et même certaines mesures d'investissement dans les EHPAD (provisions afférentes à l'amortissement du matériel médical).

Par olivier.poinsot le 15/12/10

Dans un rapport définitif daté de novembre 2010, l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) analyse la situation des services d'hospitalisation à domicile (HAD), les identifiant comme une modalité d'avenir mais en caractérisant également les freins actuels à leur développement.

Au terme de son analyse, qui souligne notamment les disparités de tarification de l'HAD avec les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) médico-sociaux et les professionnels de santé libéraux, l'IGAS propose un plan d'actions en 16 mesures assignées aux Administrations et services compétents (DGOS, DGCS, ARS, CNAMTS) échelonnées dans le temps jusqu'en 2012.

Par olivier.poinsot le 26/08/10

Au JO du 25 août 2010 a été publié le décret n° 2010-938 du 24 août 2010 modifiant des dispositions relatives aux commissions de coordination des politiques publiques de santé, aux conférences de territoire et à la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) des Agences régionales de santé (ARS).

Ce décret modifie la composition de plusieurs instances de l'ARS :

Commission de coordination "prises en charge et accompagnements médico-sociaux"

Le recteur de l'académie, le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS), le directeur régional des entreprises, de la consommation, du travail et de l'emploi (le DIRECCTE), le directeur départemental de la cohésion sociale (DDCS), le directeur départemental de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) ne peuvent plus disposer d'un suppléant.

Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA)

Dans le septième collège des offreurs de services de santé, s'agissant des représentants des établissements publics de santé, le nombre de représentants demeure de cinq sièges mais ce sont trois (et non plus deux) de ces sièges qui sont réservés aux présidents des Commissions médicales d'établissement (CME), en provenance aussi bien de centres hospitaliers non spécialisés que d'établissements psychiatriques.

Dans le même collège, les deux représentants des établissements privés de santé à but non lucratif ne sont plus désignés sur proposition de leur fédération mais selon celle faite par les organisations existant dans la région. Il s'agit là de la perte d'un monopole de représentation.

Toujours dans le même collège, le représentant des établissements assurant des activités de soins à domicile disparaît ; le siège revient désormais à un représentant des activités d'hospitalisaton à domicile (HAD), ce qui exclut les candidats à une représentation des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des services de soins polyvalents à domicile (SPASAD) et des services d'aide médico-sociale pour personnes adultes handicapées (SAMSAH).

Egalement dans ce collège, s'agissant de la représentation des sapeurs-pompiers, le siège prévu au profit d'un représentant du service départemental d'incendie et de secours (SDIS) peut être occupé, en Ile-de-France par un représentant de la Brigade des sapeurs-pompiers de PARIS (BSPP), en Provence Alpes Côte-d'Azur (PACA) par un représentant du Bataillon des marins-pompiers de MARSEILLE (BMPM).

Commission spécialisée de prévention

Dans cette commission, la représentation du collège des offreurs de services de santé de la CRSA change. Prévue antérieurement à hauteur d'un siège occupé soit par le représentant des services de soins à domicile, soit par celui des établissements et services pour personnes handicapées, il demeure d'un siège mais revient soit au représentants des établissements pour personnes handicapées, soit à celui des établissements et services pour personnes âgées.

Commission spécialisée de l'organisation des soins

La représentation des sapeurs-pompiers (SDIS) est égaleent ouverte, en Ile-de-France à un représentant de la Brigade des sapeurs-pompiers de PARIS (BSPP), en Provence Alpes Côte-d'Azur (PACA) à un représentant du Bataillon des marins-pompiers de MARSEILLE (BMPM).

Conférences de territoire

Le délai laissé aux personnes participant à la désignation des membres des premières conférences de territoire est prorogé de trois mois ; il prendra donc fin le 1er janvier 2011.